国家卫生计生委办公厅关于印发城乡居民基本医疗保险（新型农村合 作医疗）跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范（试行）的通知 国卫办基层发[2017]17号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，福建省医保办，国家卫生计生委预算管理医院： 为贯彻落实国家卫生计生委、财政部《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》（国卫基层发〔2016〕23号）有关要求，规范新农合跨省就医联网结报定点医疗机构业务流程，我委研究制定了《城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范（试行）》(可从国家卫生计生委网站下载)。现印发给你们，请遵照执行。 附件（含全部附表）: 城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范（国.docx 国家卫生计生委办公厅 2017年4月28日
城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗） 跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范
一、总则 第一条 为贯彻落实《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的要求，规范跨省定点医疗机构开展联网结报工作，制定本规范。 第二条 本规范适用于为城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗，简称新农合）患者提供跨省住院医疗服务及联网结报的定点医疗机构。 第三条 新农合跨省就医联网结报定点医疗机构（简称定点医疗机构）是指由各地卫生计生委向国家卫生计生委申报，由国家卫生计生委审核，可为新农合跨省转诊患者提供联网结报服务的定点医疗机构。 第四条
本规范主要用于规范跨省定点医疗机构服务行为，履行服务协议、规范转诊患者入院登记、出院结报等服务管理流程，实行跨省就医转诊制度，加强对跨省定点医疗机构的组织管理和监督考核。
二、入院登记服务管理 第五条 在参合患者跨省就医时，定点医疗机构应当按照本院业务流程及时为转诊参合患者提供诊疗服务。 第六条 转诊患者应当经过门诊接诊,由门诊医生根据病情为符合入院指证的患者开具入院证明。 第七条 患者接到入院通知后持入院证明到指定窗口办理入院登记，主动告知转诊身份，并出示跨省就医转诊单、身份证、农合卡（证）等材料。携带材料不全的应当告知患者带齐全部资料后方可享受跨省联网结报待遇。 第八条 住院登记时，医院工作人员须询问患者转诊情况，核实转诊单、身份证、农合卡（证）与入院证明是否一致并留存转诊单。必要时，可通过国家新农合信息平台（简称国家平台）调用参合信息库进行核实，以防冒名顶替。 （一）如身份属实，在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。 （二）如对患者身份有疑问，定点医疗机构应当在患者出院结算前与参合地新农合经办机构取得联系，参合地有责任和义务及时核实，并明确告知定点医疗机构是否对该患者提供即时结报服务。在确认患者身份后，应当及时在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。 （三）患者办完入院手续后，定点医疗机构不得擅自更改患者的姓名、性别、出生日期及参合信息。如确有更改的必要，由患者与参合地联系，并取得参合地书面同意后，定点医疗机构方可更改。未经参合地书面同意更改患者姓名、性别、出生日期及参合信息的，本次住院不享受跨省就医联网结报待遇。 第九条
在参合患者入院时，定点医疗机构根据患者病情适当降低参合患者住院预交金；相关科室须向参合患者告知联网结报相关政策、参合患者和定点医疗机构的权利和义务等。
三、住院医疗服务管理 第十条 定点医疗机构按照医院业务流程向跨省就医新农合患者提供诊疗服务。 第十一条 临床医务人员在诊疗过程中，要严格执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》以及医疗服务价格相关规定。 第十二条 定点医疗机构要严格遵守新农合等政策以及跨省就医联网结报相关协议，规范诊疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝医药费用不合理支出。
四、出院结报窗口服务 第十三条 跨省就医联网结报转诊患者到定点医疗机构指定窗口办理出院结报手续。 第十四条 定点医疗机构医务人员对参合患者的住院资料进行审核，审核的主要内容： （一）参合患者身份审核，审查是否属借证或冒名顶替； （二）检查农合卡（证）、身份证、转诊单是否齐全、规范； （三）用药、检查、收费、诊疗是否合理，出院带药是否规范； （四）医疗费用审核标准参照就医地新农合（或医保）药品目录、医保诊疗项目、服务设施目录及医保及物价收费政策； （五）其他跨省就医联网结报协议规定事项。 第十五条 定点医疗机构审核完毕后，应当及时办理参合患者住院费用结报手续。 （一）根据与患者参合所在地区新农合管理部门签订的跨省就医联网结报协议要求和跨省就医结报政策，定点医疗机构信息系统调用跨省就医结报结算程序，分解结算患者自付金额以及新农合基金补偿金额。 （二）患者需支付自付金额，新农合基金补偿金额由医疗机构垫付。 第十六条 定点医疗机构办理结报时须留存联网结报相关资料，并向患者提供相应的资料。 （一）医疗机构留存材料包括：参合患者转诊单、出院结算发票、《XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用结算单》（见附件1）。 （二）医疗机构按照单位规定给患者提供出院可携带的材料以及跨省就医结报住院费用结算单；如患者需要，可为其提供出院结算发票复印件。 第十七条 由于网络等客观原因不能为转诊患者完成联网结报时，需告知其延后办理结报手续；或出具书面文件—《跨省就医转诊患者出院未享受即时结报服务说明》（见附件2），说明未办理联网结报原因，使其回到参合地报销时，能够享受联网结报等同的补偿待遇。 第十八条 参合患者因参加商业保险或享受民政医疗救助要求定点医疗机构提供出院结算发票复印件，定点医疗机构应当积极配合但不负责盖章。 第十九条
对于未按规定办理转诊手续的患者，定点医疗机构不予提供跨省就医结报服务。 |
