五、信息系统支持 第二十条 定点医疗机构改造医院信息系统、开发接口，使其网络配置、系统功能等能够达到《国家新型农村合作医疗跨省就医联网结报数据交换技术方案》要求。 第二十一条 定点医疗机构要将国家平台数据交换字典置入医院信息系统中。 （一）定点医疗机构所在地区有省级新农合信息平台的，由省级平台与国家平台进行数据交换字典匹配，医疗机构与省级平台数据字典保持一致。 （二）定点医疗机构所在地区无省级新农合信息平台的，或省内无统一新农合数据字典的，医疗机构与国家平台数据字典进行匹配。 第二十二条 配合所属地区省级新农合结算中心（或国家卫生计生委异地就医结算管理中心）部署前置机上接口程序，确保本院HIS系统、省级新农合信息平台与国家新农合平台保持持续联接运行。 第二十三条 通过信息系统核实患者身份。 （一）根据身份证号码（居民健康卡号码）或转诊单号码与国家新农合信息平台转诊信息进行核对。 （二）对于未办理身份证的婴幼儿，姓名为XXX之子（之女），XXX为已参合的父母（或监护人），身份证和合作医疗证为XXX的证件号码，以保证患者身份的一致性。 第二十四条 定点医疗机构及时、准确、安全、完整地通过省级新农合信息平台（或省级区域卫生信息平台）与国家平台交换共享跨省就医联网结报数据；与国家平台直接连接的定点医疗机构直接向国家平台上传数据。 （一）结算数据上传。出院结算时，将可享受联网结报服务的转诊患者本次住院所有有效数据一次性导出并打包上传，作为费用计算的依据。 （二）《住院病案首页》数据上传。转诊患者出院后5个工作日内，将《住院病案首页》信息上传至国家平台。非转诊患者按照《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号）上传《住院病案首页》信息，以供参合地进行费用核查。 六、垫付资金申请 第二十五条 定点医疗机构定期整理垫付资金申请材料，按时间顺序归档立卷，并定期将纸质材料寄送至各地新农合管理中心，垫付资金申请材料包括：出院结算收据、《XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请单》（附件3-1）、《XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表》（附件3-2）、《XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用及补偿明细表》（附件3-3）、《XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用结算单》。各地新农合管理中心有义务审核定点医疗机构提交的回款申请材料并回款至定点医疗机构。 （一）与国家卫生计生委异地就医结算管理中心签约的医疗机构，每月5日前，向国家卫生计生委异地就医结算管理中心申请回款，由协议保险公司每月15日向医疗机构拨付上月垫付资金。 （二）未与国家卫生计生委异地就医结算管理中心签约的医疗机构，每月10日前，向所在省份省级新农合结算中心申请回款，由就医地省级结算中心每月25日向医疗机构拨付上月垫付资金。 第二十六条 通过国家新农合信息平台提交跨省就医联网结报垫付资金回款申请，在接收到回款后5个工作日内，在国家新农合信息平台上进行确认。 第二十七条 接到垫付资金回款扣减通知后，应当及时与参保患者所在省份省级结算中心进行沟通，必要时可向国家卫生计生委进行申诉。根据沟通或申诉结果进行相应处理。
七、联网结报协议管理 第二十八条 定点医疗机构根据其他省份新农合跨省就医需要签署联网结报协议，协议省份将在国家平台公示。 （一）患者流出地承担省级结算功能的机构（简称省级结算中心）与就医地省级结算中心签订跨省就医联网结报协议，明确患者流出地省级结算中心、就医地省级结算中心的权利和义务。 （二）就医地省级结算中心将所辖跨省就医联网结报定点医疗机构统一纳入本地协议管理，明确各自职责，保证工作顺利进行。
（三）就医地无省级结算中心的，卫生计生部门指定负责部门，组织本地医疗机构与外省结算中心统一进行签约。 第二十九条 定点医疗机构因违反相关政策或规定，由国家卫生计生委取消其跨省就医联网结报定点资质的，国家卫生计生委将通过国家新农合信息平台及时通告，并更新定点医疗机构库。
八、组织管理与监督考核 第三十条 完善内部管理制度，优化就医结报流程；建立内部培训制度，定期组织相关工作人员学习跨省就医联网结报政策和操作规范。建立定期联络制度，与国家卫生计生委异地就医结算管理中心、所属地区以及参合地省级新农合结算中心保持联系，确保垫付报销过程中遇到的政策问题得到及时明确的处理。 第三十一条 定点医疗机构成立跨省就医联网结报领导小组，由定点医疗机构分管领导任小组负责人，设立联网结报经办机构（农合科或医保科），选派农合科（医保科）、财务科、医务科、信息科等相关科室人员，从事管理和服务工作。 第三十二条 配备计算机、复印机、扫描仪等必要的办公设备，为参合农民提供方便、快捷的服务。 第三十三条 指定办理新农合跨省就医结报窗口，并在窗口明显位置张贴“国家卫生计生委跨省就医结算”式样的标志。 第三十四条 做好新农合政策的日常宣传，在门诊、住院窗口、病房等位置设置新农合跨省就医联网结报基本政策、就诊和报销程序、补偿所需材料等宣传公示栏。按照有关规定开展结报工作; 受理投诉意见和建议。 第三十五条 定点医疗机构应当加强内部监督管理，要根据新型农村合作医疗跨省就医联网结报协议和相关政策，建立监督考核工作机制，制定本机构内部相关配套制度和具体措施。 第三十六条 定点医疗机构依据跨省就医联网结报协议，接受协议所属省级新农合结算中心的监督；省级新农合结算中心安排医学和财务专业人员负责审核结算业务。 第三十七条 省级新农合结算中心及时指出定点医疗机构违反新农合政策和医疗服务协议的情况，并督促其整改。对严重违反新农合政策和医疗服务协议的，省级新农合结算中心将予以通报。对情形或后果特别严重的，可提请国家卫生计生委暂停或取消其定点医疗机构资格。 第三十八条 定点医疗机构单位或个人违反新农合相关政策的，责令限期改正。对因单位或个人违反法律法规给新农合基金造成严重损失和不良后果的，按相关法律法规的有关规定处理。
九、附则 第三十九条 定点医疗机构可根据本规范的规定制定具体实施细则，经各省级卫生计生行政部门审定后执行。 第四十条 本规范由国家卫生计生委基层司负责解释。 第四十一条 本规范自公布之日起施行。 |
