九、信息安全管理制度 （一）定义。指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。 （二）基本要求。 1.社区医院应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。 2.社区医院主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。 3.社区医院应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制订应急预案。 4.社区医院应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。 5.社区医院应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。 6.社区医院应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。社区医院应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。 7.社区医院应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。
十、查房制度 （一）定义。指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制订与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求。 1.实行科主任领导下的1个不同级别的医师查房制度，有条件的社区医院应当实行三级查房制度。鼓励医联体内上级医疗机构医师定期查房指导，与社区医院医生形成三级查房模式。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.社区医院应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.社区医院应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，查房医师中最高级别的医师每周至少查房2次，低级别的医师每周至少查房3次。有开展手术的，术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。通过医联体组建联合病房的，上级医疗机构医师每周至少查房1次。 5.社区医院应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 （一）定义。会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求。 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊、医联体上级医疗机构会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.社区医院应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 （一）定义。指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力进行分级别护理的制度。 （二）基本要求。 1.社区医院应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 （一）定义。指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。 （二）基本要求。 1.社区医院及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。 2.疑难病例均应当由科室或医务管理部门组织开展讨论。讨论原则上应当由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。 3.社区医院应当统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应当专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记录在病历中。 4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。 （一）定义。指针对患者出现严重并发症或者病情急性加重等情况，进行抢救与转诊，并对流程进行规范的制度。 （二）基本要求。 1.社区医院应当明确患者抢救的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：出现严重合并症或并发症，病情急性加重；病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。 2.社区医院应当建立患者抢救与转诊制度，制订相关预案，提升医务人员对病情评估能力，及时识别病情危重状态，确保急危重患者优先救治。与上级医疗机构建立转诊绿色通道机制，及时将经抢救患者转诊至上级医疗机构。 3.社区医院应当配置必要的抢救设备和药品，并建立急救资源调配机制。 4.临床科室开展患者抢救时，由现场职称和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。 5.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应当具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。 社区医院开展手术操作相关项目，还应当建立以下制度： 十五、术前讨论制度 （一）定义。指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。 （二）基本要求。 1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。 2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医务管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。 3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。 4.术前讨论的结论应当记入病历。 十六、手术安全核查制度 （一）定义。指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。 （二）基本要求。 1.区医院应当建立手术安全核查制度和标准化流程。 2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。 3.手术安全核查表纳入病历。 （一）定义。指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。 （二）基本要求。 1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。 2.社区医院应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。 3.社区医院应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。 4.社区医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。 十八、临床用血审核制度 （一）定义。指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。 （二）基本要求。设置输血科或者血库的社区医院应当达到以下要求： 1.社区医院应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制订本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。 2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。 3.社区医院应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。 |
