六、鉴别诊断 狂犬病需要与类狂犬病性癔症、破伤风、其他病毒性脑炎/脑膜炎、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征等鉴别。 （一）类狂犬病性癔症。由狂犬病事件作用于癔病个体引起的一种少见的精神障碍，发病与精神因素及患者的性格特征有关。患者可有一些符合狂犬病特点的“症状”或自我感受，如攻击行为、咬人、吼叫甚至恐水等，但无典型恐水、恐风、流涎、发热、瘫痪等体征。常因精神因素或暗示而诱发反复阵发性发作，精神类药物及安慰治疗后病情缓解，发作过后症状完全消失，神经系统查体无阳性体征，特异性的实验室检查也无异常发现。 （二）破伤风。由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体，产生神经毒素引起的中毒性疾病。临床特征为全身骨骼肌痉挛性强直，表现为张口困难、吞咽困难、牙关紧闭、苦笑面容，骨骼肌肌张力持续性增高、腹肌紧张，阵发性肌肉痉挛引起角弓反张和呼吸困难，严重时可发生呼吸骤停而死亡。发病过程中神志清楚，无恐水等表现。破伤风临床表现典型，根据临床症状即可作出诊断。破伤风的治疗原则包括：灭活循环毒素；消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌；控制肌肉痉挛；治疗自主神经功能障碍；气道管理；一般支持性措施和并发症的防治；免疫预防。 （三）病毒性脑炎。由病毒感染引起的脑实质炎症，常见病原体为乙型脑炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、麻疹病毒和肠道病毒等，主要表现为高热、头痛、精神障碍和神经症状等，行为改变（方向障碍、幻觉、精神错乱、性格改变、兴奋），局灶性神经系统异常（如命名性失语症、言语障碍、偏瘫），癫痫为特点的中枢功能障碍。除狂犬病脑炎外，其他任何一种病毒引起的脑部感染都不会引起恐水表现。体格检查可出现意识障碍、脑膜刺激征、运动功能障碍等阳性体征。以运动功能障碍为主要表现的病毒性脑炎易与麻痹型狂犬病混淆。病毒性脑炎磁共振成像表现为病变相应脑部位高信号，磁共振扩散加权成像（DWI）可能有助于发现病变早期改变。此外，脑脊液相应病毒核酸检测、病毒培养或特异性抗体检测阳性，恢复期血清特异性抗体滴度较急性期有 4 倍及以上升高时有诊断价值。病毒性脑炎的治疗原则主要是对症、支持治疗以及预防并发症。颅内压升高可使用甘露醇等药物脱水治疗；呼吸、循环系统受累可进行呼吸、循环支持。 （四）病毒性脑膜炎。一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥漫性炎症综合征，常见的病原体有乙型脑炎病毒、肠道病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒等。该病通常急性起病，主要表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等。病毒性脑膜炎与狂犬病前驱期不易鉴别，但病毒性脑膜炎无恐水、恐风、喉咙紧缩等症状，为自限性疾病，病程呈良性，通常为 2～3 周，预后较好。病毒性脑膜炎患者脑脊液检查表现为脑脊液压力升高，白细胞升高，早期以中性粒细胞升高为主，后期以淋巴细胞升高为主，糖及氯化物含量正常为特点。脑脊液相应病毒核酸检测、病毒培养或特异性抗体检测阳性，恢复期血清特异性抗体滴度较急性期有 4 倍及以上升高有诊断价值。病毒性脑膜炎的治疗原则主要是对症、支持治疗以及预防并发症。颅内压升高可使用甘露醇等药物脱水治疗；呼吸、循环系统受累可进行呼吸、循环支持。 （五）脊髓灰质炎。由脊髓灰质炎病毒侵犯中枢神经系统的运动神经细胞引起的急性传染病，主要以脊髓前角运动神经元损害为主。患者多为 1～6 岁儿童，主要症状是发热，可出现双峰热型，全身不适，严重时肢体疼痛，热退后（少数发热时）出现肢体或躯干非对称弛缓性瘫痪，表现为分布不规则和轻重不等的弛缓性瘫痪，故又称为小儿麻痹症。脑脊液检查呈细胞- 蛋白分离现象，其分类以多形核粒细胞为主，而狂犬病患者脑脊液后期以淋巴细胞升高为主。发病后从粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织中分离到病毒，并鉴定为脊髓灰质炎野病毒可确诊。目前无针对脊髓灰质炎病毒的特效药，以对症支持治疗、促进神经肌肉功能恢复为主。 （六）吉兰-巴雷综合征。常见的周围神经的脱髓鞘疾病，又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。出现前驱感染症状之后表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫以及不同程度的感觉障碍。患者呈急性或亚急性临床经过，多数可完全恢复，少数严重者可引起致死性呼吸肌麻痹和双侧面瘫。麻痹型狂犬病的急性轴索神经病变与轴索型吉兰-巴雷综合征在病理上极为相似，故二者在临床表现上也不易区分。吉兰-巴雷综合征很少出现持续性发热、意识模糊、尿失禁等括约肌受累症状。吉兰-巴雷综合征脑脊液检查表现为典型的蛋白-细胞分离现象。该病的治疗以支持治疗为主，在此基础上再进行病因治疗、免疫治疗等。 七、治疗 （一）治疗原则。 狂犬病患者应单间隔离，密切监测生命体征，以对症支持治疗为主，必要时给予包括抗病毒和免疫调节在内的重要脏器支持的综合性治疗措施。 （二）隔离与监测。 1.患者单间隔离，保持安静，避免声、光、风等刺激，患者的分泌物、排泄物须严格消毒。 2.参与治疗、护理的医护人员执行标准预防措施，如戴一次性外科口罩、帽子、穿一次性隔离衣和戴乳胶手套。行气管插管等有液体喷溅或气溶胶产生等操作时，加戴护目镜或面屏。 3.床边设置护栏防止患者躁狂发作坠床，防范褥疮和深静脉血栓发生。 4.在呼吸道安全管理的情况下置入小肠营养管，开放静脉通路，以保证静脉药物的输注。 5.给予心理支持。 6.持续监测生命体征（体温、脉搏、血压、呼吸）、血氧饱和度、心电及相关实验室检查保持内环境稳定，定期评估神经功能。 7.采集唾液、血清、脑脊液监测狂犬病病毒核酸、血清学变化。 （三）对症支持和姑息治疗。 1.镇静和镇痛。尽量保持患者安静，防止痉挛发作。尽量减少各种刺激，对躁狂、痉挛患者可用镇静剂，如地西泮、咪达唑仑等苯二氮䓬类药物，咪达唑仑较地西泮起效快、半衰期短，通过微量泵持续静脉给药更容易控制镇静深度。对躁动不安、兴奋过度、谵妄、幻觉和有攻击性者，可肌注或静脉滴注氟哌啶醇。疼痛明显者，可联合应用阿片类镇痛药物，如皮下或静脉注射吗啡、静脉注射或静脉滴注芬太尼等。 2.减少过量唾液分泌。可用抗胆碱能药物，如皮下或肌内注射氢溴酸东莨菪碱。 3.发热处理。高热者予物理降温结合解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。若高热不退可采用控制性低温治疗。 4.营养支持。维持酸碱、水、电解质平衡，保证营养供给。 （四）脏器支持。 患者因过度兴奋需要镇静时，或出现不同程度昏迷时，有条件者应考虑收入重症监护病房，治疗的重点在于控制脑水肿，进行气管插管和机械通气支持治疗。 1.脑水肿处置。出现脑水肿和颅内高压时，可予 20%甘露醇（0.5～1g/kg 体重）快速静脉点滴。或者选择 3%～5%高张盐水输注来控制脑水肿，可间断给予呋塞米静脉注射。严重颅内高压时，可行侧脑室或腰大池插管减压。 2.神经保护治疗。目前没有已知有效的用于狂犬病的神经保护剂，可试用控制性低温治疗，减少神经元损伤。早期研究表明，非竞争性 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂氯胺酮可能是对狂犬病有希望的神经保护疗法，但是随后在体外进行的研究以及在狂犬病小鼠模型中均未能显示出疗效。通过使用大剂量麻醉剂以达到最大的代谢抑制和神经元保护的方法也未能取得成功。鉴于其潜在不良影响和并发症（如血管加压素依赖性、感染风险增加、重症监护病房死亡率和相关并发症），不建议应用于狂犬病的治疗。 3.呼吸系统支持。监测血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2），当出现咽肌或辅助呼吸肌痉挛影响通气时，予气管插管或气管切开，呼吸机辅助正压通气，定期进行血气分析监测氧合情况。并发细菌性肺炎者给予相应抗菌药物。 4.循环支持。低血压者在充分静脉补液基础上给予血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等。心力衰竭者需限制液体入量，给予扩血管、利尿、正性肌力等药物。必要时予以体外循环支持。 （五）抗病毒和免疫调节治疗。 目前没有任何抗病毒药物和免疫调节剂被证实对狂犬病有效。尽管缺乏证据支持，但临床上仍在使用一些抗病毒药物，如α-干扰素、利巴韦林和金刚烷胺等。因利巴韦林广泛的副作用及免疫抑制作用，不推荐使用。抗病毒药物的选择取决于药物的毒副作用和患者（或家属）的意愿。不建议使用狂犬病疫苗或狂犬病免疫球蛋白来治疗狂犬病。糖皮质激素不应使用，动物试验证实，糖皮质激素能缩短狂犬病潜伏期，还可能对清除病毒所需的免疫反应产生负面影响。 八、预防 发生狂犬病暴露，应依据现行《狂犬病暴露预防处置工作规范》《狂犬病预防控制技术指南》进行狂犬病预防。 九、狂犬病诊疗流程 狂犬病诊疗流程见下图。
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