五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断。 蛇咬伤诊断主要依据蛇咬伤病史及相应的临床表现。病史询问的重点是蛇咬伤的时间、地点、症状和体征。可以根据发病地域，患者捕捉到、拍摄到蛇的照片或已看见蛇并能通过图谱进行辨认判断蛇种类。结合患者临床症状、体征及实验室检查结果等判断病情严重程度。 （二）鉴别诊断。
1.毒蛇咬伤与无毒蛇咬伤的鉴别：无毒蛇咬伤牙痕一般呈弧形两排排列或浅小密集的锯齿状，且个数较多，以局部症状为主，症状轻微，多数无明显全身症状。毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹的分布形状。伤口多有剧痛难忍或麻木感、出血不止等症状，咬伤肢体短时间内可出现肿胀、瘀斑、血疱、水疱，甚至出现骨筋膜室综合征、组织坏死。依据蛇毒种类不同，全身表现各不相同。
注：DIC 为弥散性血管内凝血；MODS 为多器官功能障碍综合征 2.毒蛇咬伤与其他毒虫咬伤的鉴别：毒蛇咬伤与其他毒虫咬伤的鉴别见表 5。 表 5 毒蛇咬伤与其他毒虫咬伤的鉴别
六、蛇咬伤救治 治疗要点是迅速破坏和清除局部毒液，减缓毒液吸收，早期足量使用抗蛇毒血清。 （一）现场自救。 应立即脱离蛇咬伤环境，勿企图去捕捉或追打蛇，以免二次咬伤；尽量记住蛇头、蛇体、斑纹和颜色等特征，有条件者拍摄留存致伤蛇的照片；保持冷静，避免慌张，减少伤肢活动；去除受伤部位的各种受限物品，以免因后续的肿胀导致无法取出，加重局部损害；绷带加压固定可用于神经毒类毒蛇咬伤，避免压迫过紧、时间过长导致肢体因缺血而坏死；利用周围的清洁水源冲洗伤口，同时呼叫 120，及早转送有条件的救治医院。 （二）院前急救处理。 1.评估生命体征：心跳骤停应立即行胸外心脏按压，如果呼吸困难要尽快建立人工呼吸，尽早转运至有条件救治的医院进行进一步处置。 2.伤口早期的初步清创：早期可采用生理盐水、过氧化氢反复冲洗创口可破坏、中和毒素；神经毒蛇咬伤可早期沿牙痕纵行切开排毒，并辅予负压拔罐吸出毒素，尽早清除仍有毒性的蛇毒。若有条件，可将利多卡因或普鲁卡因注射液使用生理盐水稀释为 0.25%～0.5%浓度溶液，用此稀释液溶解胰蛋白酶（浓度 5000 单位/ml）或糜蛋白酶（浓度
800 单位/mL）后，以牙痕为中心，在伤口周围作浸润注射或在肿胀部位上方做环状封闭，每次使用胰蛋白酶 5 万～10 万单位，或糜蛋白酶
8000～16000 单位。神经毒毒蛇咬伤肢体可采用绷带加压固定，咬伤部位也可使用加压垫法。 （三）院内救治。 1.院内快速救治通道：为蛇咬伤患者开通绿色通道，尽早使用抗蛇毒血清，可以提高患者救治效果，建议蛇咬伤高发地区医院急诊科配备该地区常见毒蛇的抗蛇毒血清。 2.抗蛇毒血清使用：抗蛇毒血清免疫球蛋白（抗蛇毒血清）是治疗毒蛇咬伤的唯一切实有效的药物，抗蛇毒血清的使用主要遵守以下三项原则：早期用药、同种专一、异种联合。 （1）抗蛇毒血清使用指征：明确毒蛇咬伤和疑似诊断为毒蛇咬伤并伴有以下至少一项中毒表现的患者需使用抗蛇毒血清。中毒表现：①咬伤 48 小时内局部肿胀超过咬伤肢体一半；②肿胀快速进展；③咬伤后毒素回流淋巴结肿痛；④全身中毒表现：出凝血障碍、血小板减少，全身脏器、器官自发性出血等凝血功能障碍表现，上睑下垂、眼外肌麻痹、瞳孔散大等神经系统中毒表现，少尿或无尿、肌酐升高等急性肾损伤或肾衰竭表现，肌痛、高钾血症等横纹肌溶解表现，低血压、休克、心律失常、异常心电图等。
（2）抗蛇毒血清用量：抗蛇毒血清的用量主要根据病情和临床经验作出决定。对于轻症毒蛇咬伤患者，抗蛇毒血清用量起始使用常规剂量，而致命性的毒蛇咬伤，起始剂量可翻倍，或者考虑异种血清联合使用，根据临床症状、体征、实验室检查等调整用量，若中毒症状无明显缓解，甚至有症状持续加重者，可按首次使用剂量重复多次用药。儿童患者或者体型瘦弱者，使用剂量应与成人的剂量相同；妊娠期的患者使用抗蛇毒血清需加强监测。
（3）抗蛇毒血清反应：使用抗蛇毒血清治疗前，需进行皮试，皮试阳性者，可采用脱敏治疗法。使用抗蛇毒血清时，需密切关注毒蛇咬伤患者的症状体征变化情况，如出现抗蛇毒血清治疗的不良反应，适当减慢滴速，必要时加用抗过敏药物，可以降低过敏性休克的发生率。 3.咬伤创面处理：常规消毒创口；可在咬伤处纵向扩大伤口皮肤，以利蛇毒排出。对血液类毒蛇咬伤谨慎扩创伤口，以防出血不止，可在输注抗蛇毒血清后，凝血功能改善或者血小板上升后再行扩创。如有创面坏死，可在清创后予生长因子、湿润烧伤膏及创面敷料外敷，促进创面肉芽组织生长；重症肿胀患者，输注抗蛇毒血清及新鲜血浆的同时，行扩创甚至骨筋膜室切开减压治疗。如创口下组织坏死，形成蛇伤溃疡，可反复多次清创，清除坏死感染的肉芽组织，予负压封闭引流术（Vacuum sealing drainage,VSD）负压吸引，促进创面肉芽组织生长，后期再进行皮肤移植或者皮瓣移植。 4.糖皮质激素：早期使用糖皮质激素可减轻蛇毒引起的炎症反应、溶血反应和过敏反应。 5.破伤风的预防：破伤风预防参照国家卫生健康委发布的《非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）》。 6.并发症治疗：毒蛇咬伤后患者若发生急性肾损伤、心力衰竭、休克、DIC、心肌损害、继发感染等并发症时，应立即处理；如出现急性肾功能衰竭、MODS 时可尽早使用血液净化等治疗。 （1）骨筋膜室综合征：凝血功能异常谨慎切开，内科保守治疗无效，骨筋膜室压力仍进行性升高时，早期的切开减张和VSD 可有效减轻组织压力减少肌肉坏死。 （2）VICC：尽早足量使用抗蛇毒血清可有效纠正 VICC，如使用抗蛇毒血清后，3～9 小时后复查凝血功能无改善说明用量不足，可再次追加抗蛇毒血清；必要时可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀以改善凝血功能；行血栓弹力图检查评估血小板功能，同时备或输注血小板。 （3）急性呼吸衰竭：多见于神经毒类毒蛇咬伤，患者呼吸肌麻痹，可出现呼吸困难、紫绀等缺氧表现。早期识别，及时予吸氧，必要时气管插管，机械通气，同时可根据肌力情况重复使用抗银环蛇毒血清，有助于早期的恢复。 7.中医中药治疗：中医将蛇伤分为风毒（神经毒）、火毒（血循毒）、风火毒（混合毒）。“蛇毒不泄，毒邪内结”是中医对毒蛇咬伤病机的基本认识，所以中医对蛇毒的总体治疗原则是“通利二便，清热解毒”，并根据具体临床表现，合理、变通的运用清热、解毒、祛风、开窍、止血凉血、泻下等方法，季德胜蛇药是目前常用的中成药。辩证使用中医中药和民族医药治疗，可改善毒蛇咬伤的治疗效果。 8.抗感染治疗：对局部坏死，伤口有脓性分泌物或者脓肿形成，应使用抗生素，同时及时根据创面细菌培养结果针对性使用抗生素。
9.康复治疗：蛇咬伤患者早期进行个体化的分级康复锻炼，及时开展针对性的健康教育和饮食指导，实施多学科合作诊疗模式可以有效促进咬伤肢体功能康复和创面愈合，减轻患肢不适症状，有效缩短患者治疗时间，改善肢体功能，提高生活质量。 |
