马受到激惹或处于病态时易发生攻击行为。人可能因马的各种过激行为而受到严重伤害，其损伤主要包括被马咬、踢、踩踏或从马背跌落。随着社会经济发展和人类物质精神文化的需求提升，人们对赛马、马术和与马相关的体育娱乐、户外休闲及娱乐骑乘兴趣增加，人们与马的接触频率也逐渐增加，这些增加了马咬伤的风险。为规范马咬伤诊疗工作，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本规范。 一、马咬伤处置要求 （一）伤情评估。 1.接诊医师首先应检查患者生命体征是否平稳，积极处理致命的严重创伤和多发伤，检查伤口有无活动性出血，存在活动性出血的伤口首选压迫止血，对于压迫后仍有出血的四肢伤口应采用止血带止血（注意标注止血带时间），对于存在低血容量性休克的患者，应首先纠正休克，维持患者生命体征平稳。 2.接诊医师应询问患者受伤时间、受伤环境及经过、基础病及过敏史、既往破伤风疫苗接种情况、既往狂犬病疫苗接种情况等。 3.接诊医师应检查并记录伤口部位、大小、形状、深度、受污染程度、有无明显异物残留等，马咬伤以切割撕裂、撕脱伤常见。马咬人时的暴力瞬间是切割与撕裂的综合，结果往往既有组织缺损，又有缺损周围组织的撕脱、撕裂甚至贯通伤。裂伤皮肤边缘往往不规则，严重者表现为深部组织撕脱和挤压、可合并血管、神经、肌腱、骨骼的破坏，更有部分患者可能因马咬伤致鼻子缺损、截肢等。致死性的损伤（尽管比较罕见）通常发生在幼儿的头部和颈部。 4.偶有病例报道全身症状：某些对动物皮毛过敏的患者，被马咬伤后轻者可表现为咬伤处出现风团样皮疹或皮下散在性和弥漫性红斑，重者可出现气促、呼吸困难、面色苍白、四肢厥冷、血压下降等全身过敏反应症状。 （二）辅助检查。 1.实验室检查：对于咬伤的伤口和已感染的伤口,均需要在抗生素治疗前进行需氧菌和厌氧菌培养。发生了蜂窝组织炎、关节感染、骨髓炎或脓毒症的患者,全血白细胞计数、C 反应蛋白和红细胞沉降率可能增高,但这些指标正常不能排除上述感染。 2.X 线平片和超声检查:四肢的咬伤经过查体发现骨折的表现后需行患肢 X 线检查，关节附近的深部咬伤有必要行正位和侧位的 X 线平片检查，以评估骨或关节破坏以及异物（如嵌入的牙齿）证据。超声检查有助于识别感染伤口的脓肿形成以及定位感染伤口内放射线可穿透的异物。 3.计算机断层扫描 CT:头颈部的马咬伤偶尔会穿透颅骨。对于咬伤累及眼眶、眼球等脆弱器官时，需行 CT 断层扫描检查，系统评估伤者咬伤病情，避免遗漏凹陷性颅骨骨折、眼眶骨折及眼球的损伤等。对于胸腹部的马咬伤偶可伤及胸腹腔脏器和肋骨，应根据病情需要进行必要检查。 （三）伤口处理。 咬伤局部处置：早期正确的伤口冲洗和消毒、规范的外科清创和伤口闭合是最为重要的处置措施。 1.清创：马咬伤多数污染较重，伤口清洗时使用 1% 软皂液和生理盐水交替冲洗伤口及其周围皮肤，持续时间 15 分钟。必要时可用无菌敷料进行伤口擦拭以利于更彻底的清除创面附着的污染物，较深的伤口可用 50 毫升注射器深入伤口加压进行冲洗，彻底去除伤口内血块、动物口腔分泌物及深部伤口内的异物。如伤口疼痛明显可用 2%盐酸利多卡因伤口周围局部浸润麻醉，缓解疼痛。伤口清洗后用 0.5%的碘伏或 0.1%苯扎氯铵溶液进行创面的表面和深部消毒。马咬伤造成盲道样、贯通伤口，钳夹小纱布按上述方法清创。马咬伤创面尤其撕裂伤应清创去除坏死组织，必要时行扩创术，尽可能早期的彻底清创是预防伤口感染的关键。 2.软组织损伤的处理原则：若咬伤撕裂的软组织大部分游离，只要有蒂相连接即可保留缝回原位；已经完全离体的软组织，只要没有感染坏死，清除无生机组织的同时尽可能保留组织，争取植入原位，仍有成活可能；尤其血运丰富的面部伤口，组织愈合能力强、抗感染能力强，原则上不宜牺牲过多组织。 3.缝合：（1）术前根据受伤时间，颌面部缺损范围、程度，缺损处边缘撕裂情况，有无感染，全身情况，离体缺损组织是否存在等制订手术方式；（2）面部皮肤的缝合要用小针细线，创缘对位平整，尤其是唇、鼻、眼睑部位，细致缝合，恢复解剖标志外形；（3）先关闭与口鼻腔相通的伤口，对裸露骨面应争取用软组织覆盖，伤口较深者要分层缝合，消灭死腔及时整复缺损；（4）将卷缩、移位的组织复位缝合；（5）有组织缺损则用邻近组织瓣及时修复，缺损范围较大者，先作游离植皮消灭创面；（6）单纯腮腺体损伤清创后，对暴露的腺体作严密缝扎，防止腮瘘，分层缝合伤口；（7）对面神经断裂者行神经吻合术。 对于彻底清创后表浅的撕裂伤口，可以 I 期缝合。对于较深的刺伤创面，不建议给予 I 期缝合封闭伤口。对于伤后 6～8小时的创面或涉及深层结构（如血管、神经、肌腱、韧带、骨骼等），在修复深层组织后旷置伤口，延迟闭合创面。 （四）预防伤口非特异性感染。 伤口与马口腔内分泌物的接触增加了患者暴露于各种微生物的风险，马咬伤最常导致放线杆菌、葡萄球菌、链球菌、伯克霍尔德氏菌（Burkholderia）、马红球菌（Erythrococcus equi）、普氏杆菌（Prussia）等的感染。这种具有人畜共患病潜力的病原体的传播也可通过非咬伤但暴露于马口腔和呼吸道分泌物而发生。 预防伤口感染的关键在于尽早正确地进行彻底的伤口清洗、清创及伤口覆盖或闭合。对于非常表浅的马咬伤伤口，不需预防性应用抗生素；对于难以清创的深部伤口和毗邻骨或关节（包括人工关节）及缺乏抵抗力的宿主的咬伤（如免疫功能受损、无脾或脾功能障碍及成人糖尿病患者）等存在感染高危因素的患者，推荐预防性使用抗生素。预防性口服抗生素的时间为 3～5 天，得到细菌培养和药敏结果后应根据药敏结果调整抗菌素使用。 （五）预防破伤风。 马咬伤伤口属污染伤口，感染破伤风几率较高，应根据《非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）》中附件 1《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》进行破伤风预防。 （六）预防狂犬病。 马虽非狂犬病储存宿主，但可能感染发病，具有一定传播狂犬病的风险，应根据《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》和《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》进行狂犬病预防。 二、马咬伤处置流程 具有明确的马接触和咬伤史，有典型局部症状者，在排除其他外伤后，即可作出诊断。对于病情严重、发生失血休克的患者，应及时采取相应止血治疗、送至有救治经验的医疗机构，以挽救患者生命。马咬伤处置流程见下图。
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