五、诊断及临床分型 （一）诊断。 患者具有明确的海蜇接触与蜇伤史，以及典型的临床表现即可作出诊断。当海蜇蜇伤史不详或临床表现不典型时，通过显微镜下检查，皮肤内可见海蜇的刺丝囊，可帮助确诊。 （二）临床分型。 1.轻型: 仅有局部皮损，无明显全身表现。 2.中型: 有局部皮损，同时还伴有轻微全身表现（畏寒、发热、肌肉疼痛、乏力、咳嗽、胸闷、腹痛、腹泻、精神和食欲欠佳等），但不伴有脏器功能明显受损表现。轻型患者中出现下列情况的，如过敏体质、年龄＞65 岁且合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病者，按中型病例处理。 3.重型: 有局部皮损和严重的全身表现（如持续高热、肢体严重肿胀、血压下降、呼吸困难、烦躁不安，精神萎靡等）外，伴有休克、急性肺水肿、弥漫性血管内凝血，以及心、肺、肝、肾等器官功能障碍或衰竭表现时，即可诊断为重型。 六、鉴别诊断 当海蜇蜇伤诊断不明确时，要注意与下列疾病相鉴别。 （一）珊瑚刺伤。珊瑚刺伤的最初反应是疼痛、红斑和瘙痒，依珊瑚种类和刺伤大小而异，人体的前臂、肘和膝是易受损伤部位，刺伤伤口周围在几分钟内可能出现红斑，1～2 小时消失。极少数病例会发生蜂窝组织炎、淋巴管炎、滑囊膜炎及局部溃疡和坏死等。 （二）海蛇咬伤。海蛇咬伤有瞬时疼痛，后伴麻木感，伤口一般不红、不肿、不痛，被咬部位常有一对短浅如针头大小的毒牙痕，有时难以辨认。咬伤 3～6 小时后，可见明显的全身中毒症状，如全身筋骨疼痛，张口、吞咽、言语困难，眼睑下垂，视物模糊。中毒严重的患者还会出现进行性呼吸困难，不能自主呼吸，多数因窒息死亡。 （三）海胆刺伤。海胆刺伤急性期表现为刺伤部位红肿、疼痛，随后引发皮炎出现紫红斑，毒刺数量过多时可致全身毒性反应，如皮肤感觉异常、放射状疼痛、低血压、心悸、肌无力、呼吸困难、失语、耳聋、面瘫、休克等临床症状，甚至导致死亡。慢性期表现为患处肉芽肿、创伤性关节炎、滑膜炎、腱鞘炎、创伤性神经瘤、持续性神经病变，乃至骨质破坏及迟发性超敏反应。 （四）迷走血管性晕厥。迷走血管性晕厥多由情绪反应引起，常见于体质较弱者，尤其是在患者有发热、失水或低血糖倾向时。患者出现面色苍白、恶心、出冷汗、晕厥，易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，晕厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。迷走血管性晕厥可用阿托品类药物治疗。 （五）遗传性血管性水肿。遗传性血管性水肿是一种常染色体显性遗传病，主要表现为皮肤和呼吸道黏膜的血管性水肿。患者可在感染、创伤等非特异性因素刺激下发病。呼吸道黏膜水肿可造成气道阻塞，引起喘鸣、气急，呼吸困难等症状，这与海蜇蜇伤所致的呼吸道症状颇为相似。但本病起病较慢，不少患者有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降，也无荨麻疹等，可与海蜇蜇伤患者表现相鉴别。 七、治疗 （一）救治原则。迅速脱离蜇伤环境，辨明是否为海蜇蜇伤；立即正确处理蜇伤部位，清除局部毒液，阻止毒素的继续吸收；密切观察和评估患者的生命体征及意识、呼吸和循环状态，尽早识别重症患者；积极抗过敏性、抗休克及对症治疗；防治各种并发症。 （二）现场处置。 1.被海蜇蜇伤后，要立即上岸，尽快脱离蜇伤环境。 2.用海水反复冲洗蜇伤部位，尽量清除局部毒液。但切勿用淡水或生理盐水清洗，避免因渗透压过低刺丝囊破裂引起毒素的大量释放而加重病情。 3.用塑料硬卡片（如银行卡）、镊子等工具清除残留在皮肤中的海蜇触手及刺丝囊。禁止用手直接接触、禁止用力摩擦蜇伤部位。救护人员应戴手套，避免被蜇伤。 4.去除触手和刺丝囊后用热水浸泡蜇伤部位，水温为 40～50℃，持续 20 分钟。 少数患者病情发展迅速，十几分钟至 6 小时内突然出现急性肺水肿、过敏性休克等，甚至死亡。患者在现场处理后，应尽快送往医院诊治，以免贻误治疗时机。 （三）院内救治。海蜇蜇伤患者进入医院后，应根据临床分型，采取不同的治疗措施。 轻型患者：皮肤局部处理，医院留观 6～12 小时，口服抗过敏药物治疗。 中型患者：收住院治疗；监测生命体征、血氧饱和度等；行血尿常规、血生化、血气分析等实验室检查；行胸部 X 片或胸部 CT 检查；口服（地）氯雷他定、（左）西替利嗪及咪唑斯汀等抗组胺药物；给予糖皮质激素治疗，如甲泼尼龙琥珀酸钠，或地塞米松等。 重型患者：收重症监护病房；监测生命体征、血氧饱和度等；行血常规、尿常规、血生化、血气分析、凝血象、心肌酶谱、BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白以及心电图、胸部 CT 等检查；给予抗组胺药、大剂量糖皮质激素、肾上腺素治疗；出现休克，积极抗休克治疗；心、肺、肝，肾等器官功能障碍或衰竭时，采取相应的治疗措施，最大限度地保护器官功能。 1.局部处理 患者到达医院后，用 5%～10%碳酸氢钠溶液冲洗蜇伤部位，并用碳酸氢钠溶液纱布湿敷。也可用炉甘石洗剂外涂或糖皮质激素类软膏局部涂擦。 2.预防破伤风 海蜇蜇伤后有感染破伤风风险，应根据《非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）》中附件 1《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》进行正确的破伤风预防。 3.对症治疗 （1）疼痛：疼痛较轻者，可口服曲马多、布洛芬、对乙酰氨基酚片等。疼痛剧烈时可皮下注射吗啡或肌内注射哌替啶等。肌痉挛者，可静注
10%葡萄糖酸钙或地西泮等治疗。 （2）低血压：容量不足者快速补液。积极补充容量后仍为顽固性低血压者，可给予去甲肾上腺素等升压药。 （3）支气管痉挛和呼吸困难：鼻导管或面罩给氧，应用肾上腺素、糖皮质激素和支气管扩张剂，如氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等。若发生急性喉头水肿，立即给予肾上腺素治疗，尽早气管插管，若插管困难可考虑环甲膜穿刺术或气管切开术后接呼吸机辅助通气，以缓解症状。 4.并发症治疗 （1）过敏性休克：积极抗过敏、抗休克治疗。具体措施：仰卧位或休克体位；吸氧，保持呼吸道畅通，如出现喉梗阻，行紧急环甲膜穿刺术，如严重呼吸困难，应尽早气管插管接呼吸机辅助通气；立即肌内注射肾上腺素；早期足量应用糖皮质激素（如甲泼尼龙琥珀酸钠）；迅速建立静脉通道进行液体复苏；必要时给予血管活性药物（去甲肾上腺素等）。 （2）急性肺水肿：半坐位或坐位，减少回心血量；立即吸氧，必要时无创正压通气治疗；应用利尿药、血管扩张药，以降低心脏前后负荷和肺毛细血管压，进而减轻肺水肿；应用糖皮质激素抑制炎症反应，促进水肿消退；根据病情适当给予强心药物，增强心肌收缩力；应用抗生素控制感染。 （3）心律失常：注意寻找诱发心律失常的原因，根据患者病理生理改变进行针对性治疗。注意预防和识别尖端扭转型室性心动过速。心跳骤停者，立即行心肺复苏术（CPR）。 （4）器官功能障碍或衰竭：海蜇蜇伤易引起肺、肝、肾等单个或多个器官功能障碍或衰竭，应积极进行器官功能的支持和保护，如预防应激性溃疡、改善氧代谢、纠正组织缺氧、重视营养和代谢支持，必要时选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）、中医药治疗等。 （5）预防和治疗感染: 轻型患者一般不需预防应用抗菌药物，若蜇伤严重、皮损有污染者可应用抗菌药物。 八、预防 海蜇蜇伤目前尚无特效药。有效的预防措施可减少海蜇蜇伤的发生率。预防海蜇蛰伤最重要的是避免与海蜇接触。 （一）在海蜇蜇伤高发区域，设置警示牌，向游客或渔民宣传海蜇蜇伤及急救相关知识。 （二）不要在海蜇密集区域游泳。下雨时海蜇会向海边靠近，故避免雨后去海里游泳。 （三）下海游泳要穿防蜇伤泳衣，做好防护。 （四）遇到海蜇（包括已死亡的海蜇），不能直接用手抓取，防止被蜇伤。漂上海滩的海蜇碎片也不要用手触摸。 九、诊治流程图
海蜇蜇伤诊治流程
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