创伤急救·急救技术

 （二）止血

      创伤出血是导致死亡的重要原因之一，故对创伤出血，首先要进行准确有效地止血，然后再作其他急救处理。常用的止血方法有：

      1.加压包扎止血法　躯干、四肢血管伤大多可用此法止血。先用较多无菌纱布或干净布类覆盖伤口，对较深较大的出血伤口，宜用敷料充填，再用较多敷料环绕伤段周径，外用绷带进行加压包扎。加压包扎以能止血为度，松紧要合适，使肢体远侧仍保持有血循环。包扎后应抬高患肢，注意观察出血情况和肢体远侧循环，并迅速送至有条件的医院作进一步处理。

      2.指压止血法　为止血的短暂应急措施。对判断为肢体主要动脉损伤、出血迅猛需立即控制者，可用手指或手掌压迫出血动脉的近心端，应把血管压向深部骨骼（图5-4～图5-6）。此方法仅适用于四肢及头面部的大出血急救，不宜长时间使用，也不便于伤员的搬运和转送，应及时更换其他有效的止血方法，或转送到医院进行治疗。

      3.止血带止血法　适用于四肢大血管出血用加压包扎止血法无效者。常用的止血带有橡皮管（条）与气压止血带两种，要严格掌握使用方法和注意事项。止血带缚上时间太长将导致肢体疼痛，甚至引起肢体缺血性坏死而致残，严重者可危及伤员生命。

      (1)操作方法　上肢缚于上臂上1/3处，下肢缚于大腿中上1/3处，前臂和小腿禁用止血带。在扎止血带部位先用1～2层软敷料垫好，上止血带时先将患肢抬高，尽量使静脉血回流。若用橡皮管止血，则用手握住橡皮管一端，拉长另一端缠绕肢体两圈，松紧以不出血为度，在肢体外侧打结固定（图5-7）。用气压止血带，缚上后充气直至达到有效止血。

      (2)注意事项　使用止血带，以出血停止、远端无血管搏动为度。要标明上止血带的时间，扎止血带的时间应越短越好。如需延长，应每隔1～1.5小时放松1次，待肢体组织有新鲜血液渗出后，再重新扎上，若出血停止则不必重复使用。缚之前用无菌敷料压住伤口以免过多渗血，解除止血带之前，要做好清创准备，以便迅速彻底止血。对失血较多者，应尽早输液、输血，防止休克和酸中毒等并发症的发生。严重挤压伤和远端肢体严重缺血者，忌用或慎用止血带。

      4.钳夹止血法　如有可能在伤口内用止血钳夹住出血的大血管断端，连同止血钳一起包扎在伤口内，迅速转送。切不可盲目钳夹以免损伤临近神经或组织，影响修复。

      5.血管结扎法　无修复条件而需长途运送者，可初步清创后结扎血管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅速转送。可减少感染机会，防止出血和长时间使用止血带的不良后果。

 （三）包扎

      包扎可压迫止血，保护创面，固定创面敷料，减少污染，减轻疼痛，有利于搬运和转送。包扎时动作要轻巧、迅速、准确，敷料要严密遮住伤口，松紧适宜。包扎完毕应检查肢体远端血循环是否正常，若完全阻断，应予放松，重新包扎。

      对开放性气胸应及时进行密封包扎，以改善呼吸。对颅脑伤口应将周围头发剃除或尽量剪短，并用生理盐水冲洗局部，以无菌纱布覆盖伤口并包扎。伤口内表浅异物可去除，但对血凝块和大血管附近的骨折不要轻易移动，以免再次出血。

      在急救现场若遇腹部开放性损伤，腹腔脏器膨出，切忌将污染的脏器纳入腹腔内，先用无菌纱布覆盖，继之用纱布、毛巾做成环状保护圈（或用消毒碗）扣在膨出的脏器之上，再用三角巾或绷带包扎，避免继续脱出、干燥或受压等，同时避免运送途中因搬运伤员使伤口暴露增加感染或继发性损伤的机会。

      外露的骨折端等组织亦不应还纳，以免将污染物带入深部组织，应用消毒敷料或清洁布类进行严密的保护性包扎。常用的包扎方法有以下几种：

      1.绷带包扎法　是最普遍使用的一种伤口包扎法，其取材、携带和操作方便，方法容易掌握。

      (1)环形包扎法　环绕肢体数圈包扎，每圈需重叠，用于胸腹和四肢等处小伤口及固定敷料（图5-8）。

      (2)螺旋形包扎法　先环绕肢体3圈，固定始端，再斜向上环绕，后圈压住前圈的1/2～ 2/3。用于肢体周径变化不大的部位，如上臂和足部等（图5-9）。

      (3)螺旋反折包扎法　先环绕肢体数圈以固定始端。再斜旋向上环绕，每圈反折1次，压住前圈的1/2～2/3。此法用于肢体周径不等的部位，如小腿和前臂等（图5-10）。

      (4)“8”字环形包扎法　先环绕肢体远端数圈以固定始端，再跨越关节一圈向上，一圈向下，每圈在中间和前圈交叉成“8”字形，此法用于关节部位的包扎（图5-11）。

                                                                        图5-11　“8”字环形包扎法

      2.三角巾包扎法　三角巾包扎应用灵活，包扎面积大，效果好，操作快，适用于头面、胸腹、四肢等全身各部位。使用时要求三角巾边要固定，角要拉紧，中心舒展，敷料贴体。

      3.多头带包扎法　多用于头面部较小的创面和胸、腹部的包扎。操作时，先将多头带中心对准覆盖好敷料的伤口，然后将两边的各个头分别拉向对侧打结。

      4.急救包包扎法　多用于头胸部开放性损伤。使用时拆开急救包，将包中备有的无菌敷料和压垫对准伤口盖住，再按三角巾包扎法将带系好。

 （四）固定

      现场救护中，对怀疑有骨折、脱位、肢体挤压伤和严重软组织损伤的患者必须做可靠的临时固定。其一是减轻患者伤处的疼痛，预防疼痛性休克的发生；同时限制骨折断端或脱位肢体再移位等，避免产生新的损伤和并发症。

      临时固定的范围应包括位于骨折处上下两个关节、脱位的关节和严重损伤的肢体；对开放性骨折按救护顺序先止血、包扎，后固定骨折断端。固定使用的器材常为夹板、绷带、三角巾、棉垫等，在救护现场也可采用树枝、竹竿、木棍、纸板等代替。固定时，固定物与肢体之间要加软衬垫（如棉垫等），以防皮肤压伤；固定四肢时要露出指（趾）端以便观察血液循环。固定后，如出现指（趾）苍白、青紫，肢体发凉、疼痛或麻木时，表明血液循环障碍。要立即查明原因，如为扎缚过紧，应放松缚带重新固定。

 （五）搬运与转送

      伤员经止血、包扎、固定等处理后，应尽快搬运与转送到急救中心或医院进行治疗。需要时应给予伤者镇痛药或抗感染药物，预防疼痛性休克和感染的发生，但颅脑损伤和未确诊的胸、腹部损伤患者不宜使用镇痛药物。

      搬运的方式多种多样，如有昏迷或气胸的伤员，必须采用平卧式搬运法。搬运时两人或数人蹲在伤员同一侧，分别用双手托住伤员的头部、背部、腰部、臀部和腿部，动作协调一致地将伤员托起置于担架上。对疑有脊柱骨折的病人，在搬动时尽可能不变动原来的位置和减少不必要的活动，以免引起或加重脊髓损伤，禁止一人拖肩一人抬腿搬动病人或一人背送病人的错误做法。正确的搬运应由3人采用平卧式搬运法（图5-12），如人员不够时，可采用滚动式搬运法（图5-13）。

                                                                            图5-13　滚动式搬运法

      运送时昏迷伤员应采用半卧位或俯卧位，保持呼吸道通畅，避免分泌物和舌根后坠堵住呼吸道。有假牙者要取出，以免脱落时阻塞气管。骨折病人未作临时固定者应禁止运送。在无担架的情况下可用门板、长凳、布单等代替。

      运送时要力求平稳、舒适、迅速，搬动要轻柔。运送途中应携带必要的急救药品和氧气等，救护人员要密切观察伤员的神志、呼吸、瞳孔、脉搏、血压等变化。用担架时要让伤员头在后，以便后面救护人员能随时观察伤员的情况。

 二、创口的处理

 （一）伤口

      创伤常造成伤口，根据伤口的部位、大小深浅、是否与骨端或内脏相通可决定创伤的轻重程度。伤口一般分为创面、创缘、创腔和创底四个部分。根据伤口情况可判断损伤的性质：如创缘不整齐，多为钝器伤；边缘整齐，多为利器伤；创口小而深，多为锐器刺伤；创口周围有褐色的灼伤迹象，多属火器伤。

      伤口若出血急促，血色鲜红，呈搏动性喷射状，为动脉出血；若出血呈黯红色，流出缓慢为静脉出血。出血多少与创伤部位、程度、深浅有关。创伤轻微仅有毛细血管破裂出血，出血量较少。创伤严重，较大的动、静脉血管破损，可造成大出血，伤员会出现肤色苍白、四肢厥冷、心烦口渴、胸闷呕恶、脉数尿少等休克现象。

 （二）清创术

      清创术就是清除伤口内的异物、坏死组织和细菌，使污染伤口转变成为干净伤口，缝合后使之能一期愈合。伤后6～8小时内的伤口经彻底清创后可一期缝合，战伤及火器伤除外。伤后8～24小时（或超过24小时）的伤口，如果尚未感染，配合抗生素的有效使用仍可清创，是否缝合或延期缝合应根据伤口情况而定。如就诊时伤口已感染，不能清创或不能彻底清创者，应敞开伤口，清除坏死组织、血块和异物，冲洗和切开引流，更换敷料，等待延期缝合或植皮。气性坏疽和某些颅骨开放性骨折除外。

      清创术的步骤：

      1.准备　在麻醉下进行伤口的清洗和消毒。麻醉后先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，清洗污物，肥皂水刷洗伤口周围皮肤3次。除去纱布，用生理盐水反复冲洗伤口，尽量清除伤口内异物和细菌，对较大、较深或污染严重的伤口，应用双氧水浸泡，再用大量生理盐水冲洗，对怀疑有异物黏附于深部组织的，可用脉冲冲洗法。深藏的弹片可留待以后处理，一般不会影响伤口的愈合。擦干皮肤后，严格消毒伤口周围皮肤，铺无菌巾。

      2.清创　清创时，如无大出血不宜使用止血带，以免健康组织缺血，同时避免增加识别坏死组织与健康组织的困难及伤口感染的机会。

      (1)充分显露创腔　是清创能否彻底的关键之一，也是引流、减压、消肿、改善血循环、减少组织继发性坏死的必要措施。主要方法有扩大创腔出入口、典型手术切口及辅助性切口，切口要大到能充分显露创底，切开筋膜要使肢体骨筋膜室得到充分减压。

      (2)彻底止血　活动性出血要止住，但各部位的主要血管尽量不结扎。对四肢主要血管的损伤，有条件时应尽量修复或吻合。

      (3)彻底切除坏死组织　清除或切除创腔内的血凝块、异物和碎裂坏死组织，粉碎性骨折中与骨膜相连的骨片及大的游离骨折块不应清除，防止骨缺损。如伤口边缘不整齐，可切除伤口内缘1～2mm，颜面、手指、关节附近和会阴区等部位的皮肤要尽量保留。

      (4)充分冲洗和引流　清创后用3%双氧水、1∶1000新洁尔灭或生理盐水反复冲洗，进一步清除微小碎片及表面污染。冲洗后根据需要，另行切口放置引流条（管），伤口内尽量不放置引流条（管），尤其是关节腔内不宜放置引流条（管），避免发生关节僵硬。

      3.修复创口　尽量保护和修复重要的神经血管等组织器官，恢复其正常的解剖关系。神经、血管、肌肉、肌腱和皮肤等组织要逐层对应吻合，不可错乱吻合，避免愈合后出现或加重功能障碍；神经和肌腱因缺损不能一期吻合者，应原位固定覆盖，不可裸露，留待以后修复。

      清创彻底的胸腹部伤口，应一期缝合。关节附近、头面颈部、外生殖器、阴囊与手部的伤口因属功能部位（且头面、外生殖器、阴囊血循环丰富），尽量一期缝合，必要时可放置皮下引流，以免瘢痕挛缩，影响功能。伤口大而深、边缘不整齐和组织损伤严重及可能继发感染者，应延期缝合。肢体深筋膜可以不缝合，术后如发生软组织肿胀则有减压作用，防止血循环障碍。缝合时不能留有无效腔，否则易积液感染等；皮肤应无张力下缝合，防止缺血坏死，如张力过大，可行减张缝合。

 （三）术后处理

      1.有效固定　骨折、关节损伤、血管和软组织严重损伤等清创后都应适当固定，可减轻疼痛、防治休克和预防感染。一般情况下，严重污染的开放性骨与关节损伤、火器伤骨折初期不宜进行内固定，为方便更换敷料，可选用石膏、骨牵引或外固定支架等进行外固定。

      2.适当抬高患肢和更换敷料　抬高患肢与心脏位于同一水平线上，有利于消肿，又不会导致组织缺血。换药时，要按常规无菌操作。未感染伤口，不必过多更换敷料；伤口若发生感染，应及时打开敷料检查，伤口小而感染轻者，可用生理盐水或0.2%呋喃西林液等湿敷；感染严重、脓液多者，应拆除伤口缝线充分引流，用生理盐水或敏感抗生素溶液冲洗，清除坏死组织，争取二期缝合或植皮修复。

      3.密切观察患肢远端血循环和神经功能　防止筋膜间隔区综合征的发生，一旦出现，及时解开敷料，对症处理，必要时拆除缝线或重新切开，彻底减压，延期缝合。

      4.正确使用抗生素　早期使用破伤风抗毒素，预防破伤风的发生。根据伤口污染程度、清创情况、机体抵抗力的强弱和脓液的细菌培养及药物敏感试验决定抗生素的种类、是否联合用药、用药剂量和给药途径（局部和全身）。使用抗生素时间：一期缝合者7～10天，其他持续到二期处理之后。

      5.术后感染的处理　一方面根据伤口感染程度和全身情况进行抗感染治疗，防止感染性休克的发生，另一方面要按感染伤口处理，拆开缝线，充分引流、冲洗和换药，争取二期缝合或植皮修复伤口。

 （四）内治

      通过药物治疗，调和脏腑阴阳，使之气血流畅，纠正因受伤、感染引起的局部器官乃至全身组织的生理紊乱，积极治疗原发病、并发症与继发症，促进创伤的痊愈。

      1.预防伤口感染　使用抗生素，防治感染。联合使用五味消毒饮和黄连解毒汤合方加减，以清热解毒，化瘀通络。

      2.消肿止痛　伤口局部瘀肿疼痛较重者，以活血化瘀，消肿止痛为原则，采用复元活血汤或活血止痛汤加减治疗。

      3.伤口抗感染治疗　伤口感染者，按痈和附骨疽分三期“消”“托”“补”施治。可配合使用抗生素抗感染。

      4.防治休克、并发症和继发症　积极输液或输血补充血容量等防治休克，可根据患者具体情况，进行辨证施治。