创伤急救·周围血管损伤

                         ①动脉痉挛；②内膜撕裂；③动脉断裂；④动脉破裂　⑤创伤性动脉瘤；⑥创伤性动静脉瘘

      1.血管断裂

      (1)完全断裂　四肢主要血管若完全断裂，多有大出血，可合并休克或肢体缺血性坏死。因血管壁平滑肌和弹力组织的作用，血管裂口收缩促使血栓形成，同时因为大出血或休克使血压下降，血栓较易形成，从而闭塞管腔，可减少出血或使出血自行停止。肢体缺血的程度决定于损伤的部位、范围、性质和程度，同时与侧支循环的建立有关。

      (2)部分断裂　可有纵形、横形或斜形的部分断裂，由于动脉收缩使裂口拉开扩大，不能自行闭合，常发生大出血，因此有时比完全断裂出血更多。部分出血可暂时性停止，但要警惕再次发生大出血；部分可形成创伤性动脉瘤或动静脉瘘。

      2.血管痉挛　多发生于动脉，可表现为节段性或弥漫性痉挛，是血管因拉伤或受骨折端、异物（如弹头、弹片等）的压迫，以及寒冷或手术的刺激而引起的一种防御性表现。此时，血管呈细条索状，血流受阻，甚则闭塞。通常情况下，痉挛可在1～2小时后缓解，部分可持续24小时以上，长时间血管痉挛常导致血栓形成，血流中断，可造成肢体远端缺血甚至肢体坏死。

      3.血管内膜损伤　血管内膜挫裂伤或内膜与中层断裂，由于损伤刺激或内膜组织卷曲而引起血管痉挛或血栓形成。还可因血管壁变薄弱而发生创伤性动脉瘤，动脉内血栓脱落堵塞末梢血管。

      4.血管受压　因骨折、脱位、血肿、异物、夹板、包扎或止血带止血等引起。动脉严重受压可使血流完全中断，血管壁也因此受伤，引起血栓形成导致肢体远端缺血性坏死。

      5.创伤性动脉瘤和动静脉瘘　当动脉部分断裂加之出口狭小时，出血被局部组织张力所限而形成搏动性血肿，6～8周后血肿机化形成包囊，囊壁内面为新生血管内膜覆盖，成为假性动脉瘤，可压迫周围组织使远端血供减少。若伴行的动静脉同时部分损伤，动脉血径直流向静脉而形成动静脉瘘。

 【诊查要点】

      根据外伤史和临床检查，可对血管损伤做出及时准确的诊断，但应注意防止漏诊或误诊。

      1.临床表现

      (1)皮肤颜色及温度改变　当肢体血液循环发生障碍时，患肢皮肤颜色会随之发生变化。如动脉受阻，供血断绝，则皮肤呈苍白色。如血流减慢，则皮肤呈现发绀。若静脉回流受阻，血液瘀滞，则发绀加深。皮肤温度随局部血流速度改变，血流缓慢或停止时，皮温立即下降。但是仅仅对受伤侧肢体温度的改变进行测量，是不能作为判断血液循环是否异常的根据。肢体的血液循环，特别是肢体末梢的血液循环，经常随环境温度或其他因素而变化，温度波动范围很大，所以必须与身体对称部位的皮温相对照，才有参考价值。若患侧较健侧低2℃以上，表示患侧血流已缓慢；若低4℃以上，则说明血液循环有严重障碍。

      (2)疼痛　肢体缺血可产生疼痛，急性缺血可发生剧烈疼痛。疼痛产生的主要原因可能是血液循环中断后，肢体远端缺血、缺氧所致。另外，也可以由于动脉突然创伤或受阻，激惹动脉壁的神经而产生疼痛。

      (3)肿胀　在闭合性血管创伤时肿胀较常见。肢体及血管创伤后，创伤的肢体很快会发生肿胀。其原因可由于软组织广泛创伤直接引起，也可能是血肿所致。此外，如静脉断裂、外力压迫、血栓形成等原因引起静脉回流受阻，以及组织缺血，特别是肌肉组织较长时间缺血后，细胞膜渗透压改变，发生组织水肿，也是造成肢体肿胀的原因。血管创伤可导致肢体肿胀，肢体肿胀可引起组织发生微循环障碍，进一步加重肢体缺血。前臂和小腿的肌肉，包在较厚韧的筋膜中，肿胀后无缓冲余地，如肿胀严重，持续时间较长，即使浅在的主要动脉（如桡动脉或胫前、后动脉）通畅，动脉搏动仍可触及，肌肉也可因缺血而坏死液化，发生缺血性肌挛缩。

      (4)感觉及运动障碍　周围神经末梢及肌肉组织，对缺氧非常敏感，当肢体发生急性严重缺血时，皮肤感觉会很快减退或消失，肌肉发生麻痹。由于血液循环障碍而发生感觉消失及肌肉麻痹，表明组织缺血程度已十分严重。即使能触到末梢动脉的搏动，也不能放松对血液循环障碍的处理。

      (5)血肿　可为进行性增大或搏动性血肿（动脉创伤），亦可为缓慢增大的非搏动性血肿（静脉创伤）。搏动性血肿多发生在闭合性血管创伤，动脉壁部分破裂或完全断裂，较多量的出血积存在肌肉和筋膜之间，动脉破口未闭合，血肿与动脉管腔相通，血肿随心脏搏动而搏动，并且常可听到血流杂音。血肿张力过大，可压迫伤肢侧支循环，进一步加重伤肢缺血。如伤肢能够存活，血肿又未及时处理，晚期可形成假性动脉瘤。

      2.检查

      (1)X线检查　了解有无导致血管损伤的骨折、脱位或异物等。

      (2)动脉造影术　血管损伤根据外伤史和细致检查，一般可明确诊断损伤的部位和类型等。当诊断和定位困难时，可做动脉造影。动脉造影可显示动脉多处伤、晚期动脉伤、创伤性动脉瘤或动静脉瘘等。但动脉造影可引起严重并发症，应谨慎进行。通过造影可了解血管有无断裂、狭窄、缺损或造影剂溢出等损伤的表现。

      (3)其他　多普勒（Doppler）血流检测仪、彩色多普勒血流图像（color flow Doppler imaging）、双功能超声扫描（duplex Dopplerscanning）和超声波血流探测器等方法，对血管损伤的诊断有一定帮助。

 【治疗】

      四肢血管损伤的处理首重及时诊断与止血，抗休克，挽救患者生命；其次是做好伤口的早期清创，正确修复损伤血管，尽早恢复肢体的血供，保全肢体，降低致残率；同时，认真处理好骨关节和神经等并发性损伤，密切观察和防治感染、继发性出血和血栓形成等继发症，最大限度地恢复肢体功能。血管损伤中动脉损伤是其主要矛盾，必须修复，大静脉要尽量修复。

      1.急救止血

      (1)加压包扎止血法　四肢血管损伤大多可用加压包扎法止血，止血效果良好。紧急情况下，无消毒敷料和设备时，可用指压止血法。使用止血带止血要注意记录时间，防止并发症。

      (2)血管钳止血法和血管结扎法　在医院检查创伤时，如有明显的动脉出血，可用血管钳夹住出血的动脉，送手术室进一步处理，但要防止钳伤血管邻近的神经和正常血管。对无修复条件而需长途运送者，经初步清创后，结扎血管断端，疏松缝合皮肤，不用止血带，立即转运。

      2.休克和多发性损伤的处理　四肢血管损伤因严重出血常伴有低血压与休克而威胁着伤员的生命，故应首先止血和输血、输液，补充血容量与抗休克，纠正脱水和电解质紊乱。同时迅速处理危及生命的内脏伤和多发性损伤。

      3.血管痉挛的处理　预防为主，如用温热盐水湿纱布覆盖创面，减少创伤、寒冷、干燥和暴露的刺激，及时解除骨折断端与异物的压迫等。无伤口而疑有动脉痉挛者，可试用普鲁卡因阻滞交感神经，也可口服或肌注盐酸罂粟碱。经上述处理仍无效者，应及早探查动脉。

      4.清创与探查术　对于开放性血管损伤，创口清创后再进行损伤血管的清创、探查和修复。及时彻底的清创是防治感染与成功修复血管的基础及重要环节，应争取在6～8小时内尽快清创。探查术的指征是：①肢体远端动脉搏动消失，皮温下降，皮肤苍白或发绀，感觉麻木、肌肉瘫痪、屈曲挛缩、伤口剧痛；②伤肢进行性肿胀，伴有血循环障碍；③伤口反复出血，骨折已整复，但缺血症状仍未消除者。

      5.手术治疗　血管损伤一般都需要在4～6小时内手术治疗，否则易发生血栓蔓延、缺血区域扩大和远端肢体严重缺血或坏死。手术方法有血管结扎术、端端吻合术、端侧吻合术、侧面修补术和移植修补术等。

      (1)手术治疗原则　①血管损伤，如伤口曾有搏动性出血与血肿、内出血伴休克、交通性血肿和患肢远端有缺血性表现等诊断明确者应立即手术。不明确者可限时动态观察，必要时早期手术探查，以确定诊断和治疗方法。②对于血肿或创伤性动脉瘤，术前应钳夹血管远近断端，防止术中大出血。③应修复所有大的或主要的血管，根据动脉的重要程度可将其分为三类。第1类动脉，结扎后必将引起严重并发症的血管，如主动脉、头臂干动脉、颈总动脉、肾动脉、髂总动脉、股动脉和腘动脉等，一定要修复。第2类动脉，结扎后可能产生严重后果的动脉，应力争修复而不能轻易结扎，如锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉及大部分腹腔内的动脉等。第3类动脉，除上述以外的动脉，如单纯的尺或桡动脉、胫前或胫后动脉、腓动脉、颈外动脉和髂内动脉等，因条件所限可结扎。④大静脉损伤，如股静脉和腘静脉，宜修复。尤其有严重软组织损伤和浅静脉损伤者，应同时修复动静脉，避免因血液回流不足，肢体肿胀，血肿形成，肌肉坏死而致肢体坏死。⑤创伤性动脉瘤与动静脉瘘切除后，行血管移植修复。⑥同时妥善处理血管周围的组织损伤，如骨折、肌腱和神经断裂等。⑦防治伤肢筋膜间隔区综合征，根据需要可早期行筋膜间隔区切开减压。

      (2)血管部分损伤修复术　适用于血管被锐器整齐切割不超过血管周径1/2，无需扩创者。不适用于火器伤与需清创的锐器伤或挫伤。先用无创血管夹分别将受损血管两端夹住，再用肝素溶液（每100mL生理盐水加肝素10mg）冲洗血管腔，去除凝血块，切除少许不整齐边缘，根据管径大小选用3-0至7-0的聚丙烯单丝缝线和缝针做纵行或横行连续缝合，尽量不要缩小管径。

      (3)血管裂口修复术　适用于伤口比较整齐清洁的锐器伤。如裂口较小，可用5-0或7-0的聚丙烯单丝缝线和缝针，间断或连续缝合裂口，缝合口应与血管长轴垂直。如裂口较大，直接缝合将导致管腔狭窄者，可取伤口附近自体小静脉一段，纵向切开制成片状，缝补在裂口上。

      (4)血管端端吻合术　重要血管断裂，有条件的应努力行端端吻合，要求吻合处无张力。如血管缺损2cm左右，游离血管上下各一段即可。如长度仍不足，可屈曲关节克服不足和消除张力。吻合方法是用无创动脉夹夹住血管两断端，切除血管两端多余的外膜，用肝素溶液冲洗断端血管腔去除血栓。为防止血栓形成，术中应不停冲洗血管腔，同时保持血管组织的湿润度。

      (5)血管移植术　如缺损过大不能端端吻合者或估计端端吻合时张力过大者，即用自身静脉或人造血管行移植术，取用静脉血管的长度应较缺损部长1cm。不能选用伤侧静脉，避免影响伤侧静脉回流。

      6.血管损伤的术后处理　术后最常发生的主要问题有血容量不足、急性肾衰竭、伤肢血循环障碍、伤口感染和继发性出血等。

      (1)密切观察患者全身情况　包括温度、呼吸、脉搏、血压、神志和血尿常规检查，尤其有合并损伤者更应密切注意，发现异常情况，及时对症处理。积极防治急性肾衰竭，纠正水电解质紊乱，补充血容量。

      (2)固定　用石膏托或管形石膏固定患肢关节于半屈曲位4～5周，务必使吻合处无张力。以后逐渐伸直关节，但不可操之过急，避免缝线裂开引起大出血或创伤性动脉瘤等。

      (3)体位　保持伤肢与心脏处于同一水平面，不可过高或过低。如静脉回流不畅，可稍抬高。

      (4)密切注意伤肢血循环　术后24小时内密切观察患肢脉搏、皮肤温度、颜色、感觉、肌肉活动和毛细血管充盈时间等是否正常，每小时记录1次。如患肢远端皮肤苍白、皮温骤降、脉搏减弱或消失而肿胀不明显，多为动脉栓塞或局部血肿压迫，应即行手术探查。如患肢肿胀与发绀明显，血液回流不良，抬高患肢而不能改善者，多为静脉栓塞，应即行手术探查，处理同上。若患肢软组织广泛挫伤，静脉与淋巴回流受阻，患肢肿胀严重，应即行患肢两侧深筋膜纵向切开减压术，改善患肢血供。若上述循环危象处理及时得当，血管修复术常获成功；若不及时得当可致血管修复失败。

      (5)预防感染　血管损伤修复术后感染率一般为5%。感染可引起血管栓塞导致血管修复失败，还可引起继发性大出血而危及伤者生命，故应积极防治。具体方法是正确使用抗生素，认真处理伤口，保持引流通畅。

      (6)继发性大出血　是一种严重并发症。出血原因多为止血不良、感染、吻合处血管破裂、被修复血管裸露而受引流物压迫坏死、动脉损伤漏诊和使用抗凝药物不当等，出血时间多在术后1～2周。应立即清除血肿，止血，次要动脉宜结扎，重要动脉应争取修复。伤口感染严重或肌肉广泛坏死者需截肢。床旁应常备止血器具和敷料等。

      (7)抗凝药物的使用　术后每天静脉输入低分子右旋糖酐500mL，连续3～5天，降低血液的黏滞度。3～5天后，根据情况再酌情使用抗血小板或抗凝药。血管修复的成功主要取决于认真、细致地操作和处理正确，不宜术后立即使用全身抗凝剂，以免增加出血危险。

      (8)中医治疗　根据临床表现进行辨证论治。①寒滞经脉：表现为四肢怕冷，发凉，疼痛，麻木，遇冷后症状加重，遇暖减轻。肤色或为苍白，舌淡紫，苔薄白，脉沉紧或涩。当温经散寒、化瘀通络，用当归四逆汤与桃红四物汤合方化裁。②瘀阻经脉：肢体肿胀刺痛，局部瘀血瘀斑和压痛明显，舌质青紫，脉弦紧或涩。当活血化瘀、通络止痛，用桃红四物汤与圣愈汤合方化裁。③经脉瘀热：肢体灼热，疼痛，肤色或为紫暗，舌紫暗或有瘀斑，舌尖或红，苔薄黄，脉弦紧或濡。当清热化瘀，用四妙勇安汤与桃红四物汤合方化裁。④湿阻经脉：肢体水肿、胀痛，抬高肢体症状可以减轻，舌淡紫，舌体胖大，苔白腻或厚腻，脉沉紧或濡。治以益气活血、利湿通络，用济生肾气丸与五苓散加减。⑤伤口感染，按痈和附骨疽分三期“消”“托”“补”施治；继发性大出血，又当辨证施治，或益气止血，或清热化瘀止血等。