创伤急救·周围神经损伤

      周围神经支配肢体正常功能活动。若受伤周围神经不能恢复，可使四肢功能活动部分或完全丧失。

      根据外伤史、症状体征和检查等可判定神经损伤的性质与程度，进而提出最佳治疗方案，以争取最大限度地恢复神经、关节与肌肉的功能。

      周围神经损伤较常见，好发于尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经等。上肢神经损伤多于下肢，约占四肢神经损伤的60%～70%，常合并骨、关节、血管和肌肉肌腱等损伤。周围神经损伤早期处理恰当，大多可获得较好效果，神经的晚期修复也能获得一定疗效。

      周围神经损伤属中医“痿证”范畴，可归于“肉痿”类，又名“肢瘫”，多因外伤引起。唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方·乌丸子》载：“打仆伤损，骨碎筋断，瘀血不散……筋痿乏力，左瘫右痪，手足缓弱。”指出了四肢瘫痪与损伤的关系。

      周围神经纤维由神经元胞体发出。运动和感觉神经纤维均为有髓纤维，外有一层神经内膜。许多神经纤维组成一神经束，外有神经束膜。许多神经束集合成一支周围神经，外有神经外膜。自主神经的节后神经纤维随感觉支走行，故与感觉神经分布相同。

      神经的血供较丰富，对缺血的耐受力比肌肉强。周围神经有两组互相吻合而功能上又相互独立的微血管系统，即内在与外在血管系统。因神经的血供经邻近组织通过神经系膜到神经，故广泛游离神经系膜时可致该神经缺血坏死，游离近端过多有可能发生神经缺血。神经缺血后，神经束间形成瘢痕，使神经发生功能障碍。手术时部分神经系膜受到破坏，该部分血供被阻断，但可通过侧支循环得到代偿。

 【病因病机】

      1.周围神经损伤的原因及分类

      (1)损伤原因　一般多见于开放性与闭合性损伤，战时多为火器伤。

      1）开放性损伤：①锐器伤：如玻璃与刀等利器切割伤，多见于手、腕或肘部等，损伤多为尺神经、正中神经和指神经等。②撕裂伤：由牵拉造成的局部神经边缘不整齐的断裂，或一段神经的缺损。③火器伤：如子弹或弹片伤等，多合并开放性骨折、肌肉肌腱与血管损伤。

      2）闭合性损伤：①牵拉伤：如肩、肘、髋关节脱位与长骨骨折引起的神经被过度牵拉所致的损伤。②神经挫伤：钝性暴力打击所致，但神经纤维及其鞘膜多较完整，可自行恢复。③挤压伤：多为外固定器械、骨折断端与脱位的关节头压迫神经所致，损伤多发生于正中神经、尺神经和腓总神经等。

      (2)损伤分类　①神经断裂：多见于开放性损伤造成的完全性与不完全性断裂，前者表现为感觉与运动功能完全性丧失并发肌肉神经营养不良性改变，后者为不完全性丧失。②轴索断裂：轴索断裂而鞘膜完好，但神经功能丧失，多见于挤压或牵拉损伤。当致伤因素解除后，受伤神经多在数月内完全恢复功能。③神经失用：神经轴索和鞘膜完整，但神经传导功能障碍，可持续几小时至几个月，多因神经受压或外伤引起，一般可自行恢复。

      2.周围神经损伤的病理过程　周围神经断裂后失去传导冲动的功能。如神经元细胞损伤坏死后不能再生，而神经纤维在一定条件下是可以再生的。

      周围神经断裂后远端的神经轴索和髓鞘坏死碎裂，2～8周后被施万细胞消化及吞噬细胞吞噬而发生沃勒变性（Walleriandegeneration），施万鞘随之空虚塌陷；近端神经轴索和髓鞘只有一小段发生退变。以后神经膜细胞增生复原。神经修复术之后一段时间，近端神经轴索才开始以每日1～2mm的速度经施万管向远端长入，再生的神经纤维数由少到多，由细到粗，有髓鞘的再生髓鞘，无髓鞘的不再生髓鞘。神经如未修复，近端再生的神经纤维在断裂处与施万细胞及结缔组织形成假性神经瘤。

      周围神经损伤后，所支配的肌肉瘫痪，肌细胞逐渐萎缩，细胞间纤维细胞增生，运动终板变形，最后消失；其感觉神经分布区的各种感觉丧失，肌肉可出现营养不良性退变。如能及时吻合断离的神经，效果较好，但一般不能完全恢复其功能。混合神经吻合效果较单纯运动或感觉神经为差，神经缺损可行移植术，但效果远不如吻合。

 【诊查要点】

      根据外伤史，结合不同神经损伤特有的症状体征、解剖关系和神经检查，可判断有无神经损伤或损伤的部位、范围、性质和程度等，必要时可做电生理检查。

      1.外伤史　了解损伤的时间、原因和现场情况，判断损伤的性质等。

      2.局部检查　根据损伤类型、部位和伤口的位置，可判断某一支或某一组神经损伤。伤口已愈合的病例，注意检查瘢痕硬度及其下面组织粘连的情况；有骨折者根据骨痂情况，判断神经是否受压；触诊还可扪到神经瘤或已纤维化的神经。

      3.神经损伤的症状体征

      (1)畸形　由于神经损伤，肌肉瘫痪而致，多发生在伤后数周或更长一段时间内。如桡神经损伤后出现的腕下垂，尺神经损伤后出现的爪形指，正中神经损伤后出现的“猿手”畸形，腓总神经损伤后出现的足下垂等。

      (2)感觉障碍　周围神经损伤后其所支配的皮肤区发生感觉障碍，检查感觉减退或消失的范围可判断是何神经损伤。临床上要注意检查痛觉、触觉、温觉和两点分辨能力的变化；其次，由于各感觉神经分布区的边界有互相重叠现象，因此受伤后短时间内感觉障碍仅表现为感觉区域的略缩小，这是附近神经的替代作用，而非损伤神经的再生现象。故要注意检查各部分神经自主支配区的感觉变化，以便为神经损伤定位。深感觉为肌肉和骨关节的感觉，可检查手指或足趾的位置觉和用音叉检查骨突出部的震动觉。感觉障碍可用6级法来判断其程度。

      (3)运动障碍　神经损伤后所支配的肌肉瘫痪，通过检查肌肉瘫痪的程度可判断神经损伤的程度。定期反复检查，可以了解神经再生、肢体功能恢复和预后情况等，进而调整治疗方案。用6级法来检查肌力，可了解运动障碍的程度。肌力检查要注意每块肌肉主动收缩情况，还要注意区分是否为协同肌的代偿作用，故检查肌肉功能时不能单纯以关节活动为依据。例如肱二头肌麻痹时，可用肱肌、肱桡肌、旋前圆肌和桡侧腕屈肌来屈肘；屈腕肌麻痹时，可用屈指肌和掌长肌来屈腕。

      (4)腱反射的变化　神经受伤后，有关肌腱的反射即消失。如坐骨神经损伤后跟腱反射消失，上臂肌皮神经受伤后，肱二头肌腱反射消失。

      (5)自主神经功能障碍　周围神经损伤后所支配的皮肤出现营养障碍，如无汗、干燥、灼热和发红等，晚期皮肤发凉，失去皱纹，变得平滑、少汗、干燥，毛发过多和指甲变形。

      可做出汗试验以判断交感神经是否损伤。方法是在伤肢上先涂以2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉；然后用电灯烤，同时嘱患者饮热开水并适当运动，以使其出汗。出汗区表面转变为蓝色，无汗区表面不变色，结果表明无汗区有交感神经损伤。

      (6)神经本身的变化　沿神经纤维走行区触诊和叩诊可了解神经本身的变化。神经不全损伤时，触诊可引起神经全段疼痛。叩击损伤神经的远端，引起该神经支配区针刺样麻痛，则表明该神经开始再生（Tinel征），是神经轴索再生的证据。临床上常以此推测神经再生的情况，Tinel征若停滞不前，说明神经纤维生长受阻；若远端反应敏感且越来越明显，表示神经生长良好。

      4.电生理检查

      (1)肌电图检查　肌肉收缩可引起肌肉电位的改变。神经断裂后，主动收缩肌肉的动作电位消失，2～4周后出现去神经纤颤电位。神经再生后，去神经纤颤电位消失，而表现为主动运动电位。

      (2)诱发电位检查　目前临床上常用的检查项目有感觉神经动作电位（SNAP）、肌肉动作电位（MAP）和体感诱发电位（SEP）等，其临床意义主要为神经损伤的诊断、评估神经再生和预后情况及指导神经损伤的治疗。

 【治疗】

      周围神经损伤常常合并于肢体损伤或继发于其后，临证时可根据肢体和神经损伤的具体情况采用手术或非手术疗法。肢体闭合性损伤合并的神经损伤，其中80%左右属于神经失用症或轴索断裂，常无需手术治疗多能自行恢复，余下20%属于神经断裂，需手术治疗。开放性损伤合并神经断裂，根据伤口情况，行一期神经修复或二期修复。

      1.非手术疗法　其目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件，防止肌肉萎缩和关节僵硬等。

      (1)妥善保护患肢　避免冻伤、烫伤与压伤及其他损伤等。

      (2)复位解除骨折断端和关节头的压迫　凡因骨折脱位导致神经损伤，首先应整复骨折与脱位并加以固定，解除骨折断端和关节头对神经的压迫。未断裂的神经，有望在1～3个月后恢复其功能；如神经断裂或嵌入骨折断端或关节面之间，则应尽早手术探查处理。

      (3)外固定　骨折脱位整复后需要外固定；神经损伤合并肢体一侧肌肉瘫痪，为避免拮抗肌将关节牵拉到畸形位引起的关节僵直，需用夹板与石膏等将患肢固定于功能位；神经损伤合并肢体全部肌肉瘫痪，为防治肢体重力导致的关节脱位，同样需用外固定将患肢固定于功能位，为日后肢体功能的全部恢复奠定良好的基础。如桡神经损伤引起的腕下垂，可用掌侧板固定患腕于背伸位等。

      (4)手法治疗和功能锻炼　有针对性进行手法治疗和功能锻炼，保持肌张力，防治肌肉萎缩、肌纤维化、关节僵硬或关节萎缩及关节畸形等。手法由肢体近端到远端，反复捏揉数遍，强度以肌肉感觉酸胀为宜，可涂搽活血酒；瘫痪较重者用弹筋法和穴位推拿法。上肢取肩井、肩髃、曲池、尺泽、手三里、内关和合谷等穴，下肢取环跳、承扶、殷门、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、承山、三阴交、解溪和丘墟等穴，强刺激以得气为度。最后，在患肢上来回揉滚1～2遍结束。

      功能锻炼着重练习患肢各关节各方向的运动，待肌力逐步恢复，可训练抗阻力活动。

      (5)药物治疗　损伤致经络气滞血瘀，筋脉失养。症见肢体瘫痪，张力减弱，感觉迟钝或消失，皮肤苍白湿冷，汗毛脱落，指甲脆裂，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。治宜活血化瘀，益气通络，用补阳还五汤加减，后期在此基础上重用补肝肾强筋骨之药，外用骨科外洗一方熏洗。

      (6)针灸治疗　损伤中后期多用。根据证候循经取穴配以督脉相应穴位或沿神经干取穴，或兼取两者之长，用强刺激手法或电针。①正中神经损伤：取手厥阴心包经穴，如天泉、曲泽、郄门、间使、内关、大陵、劳宫和中冲等。②桡神经损伤：取手太阴肺经穴，如中府、侠白、尺泽、列缺、鱼际和少商等。③尺神经损伤：取手少阴心经穴，如少海、通里、阴郄、神门、少府、少冲等。④腓总神经损伤：取足少阳胆经穴和足阳明胃经穴，如阳陵泉、外丘、光明、悬钟、丘墟、足窍阴、足三里、丰隆、上巨虚、下巨虚、解溪、冲阳和内庭等。⑤胫神经损伤：取足太阳膀胱经穴和足太阴脾经穴，如委中、合阳、承筋、承山、阴陵泉、地机、三阴交、商丘、公孙、太白和隐白等。

      2.手术疗法　神经损伤修复的时机原则上越早越好，一期修复最好在6～8小时内进行，恢复效果好。二期手术时间最好在伤后1～3个月内进行，6个月内也能获得较好效果，之后则越来越差。正中神经和尺神经伤后6个月修复，其有效恢复率为56.7%；坐骨神经与桡神经损伤超过6～13个月后修复，则不能获得有效恢复。影响神经功能恢复的因素除时间外，还与手术操作细致与否、吻合处张力大小、损伤的神经种类与部位不同、伤者年龄大小及局部条件好坏等因素有关。

      开放性损伤神经一期修复的条件有：①无菌手术中损伤的神经；②开放性指神经损伤；③整齐的锐器伤，肌腱等软组织损伤较少；④能够确定神经损伤范围，技术条件具备。应立即彻底清创，减少感染机会，修复相应的血管，吻合神经，处理骨折脱位与肌腱损伤等。

      根据神经损伤的性质和范围，二期修复术有神经松解术、神经吻合术、神经转移与移植术、肌腱转移术和关节融合术等。

      (1)神经松解术　神经受压迫、牵拉等可产生神经内瘢痕，导致神经缺血、变性。神经松解术能够将神经从受压或瘢痕组织中松解出来，改善受损伤神经的血循环，促使其功能的恢复。方法有神经外松解术和神经内松解术，神经外松解术能解除神经所受的直接压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织；神经内松解术是在神经外松解术的基础上，切开或切除病变段神经外膜，分离神经束间粘连，切除束间瘢痕组织。

      (2)神经吻合术　方法有神经外膜吻合术、神经束膜吻合术和神经束膜外膜联合吻合术。神经外膜吻合术主要用于周围神经近端（混合神经）损伤的吻合，以神经干和神经束断端的形态、神经干表面营养血管为标志，尽量精确吻合神经外膜，如臂丛神经、上臂部神经和坐骨神经等。神经束膜吻合术是在显微镜下分离出两断端的神经束，然后将相对应的神经束膜吻合。为减少粘连，神经束的吻合平面相互错开，每束缝合1～2针。神经束膜吻合和神经束膜外膜联合吻合术主要用于周围神经远端损伤的吻合，如腕部正中神经与尺神经，腘部腓总神经和胫神经等。

      (3)神经转移术　并行的两根神经缺损严重而无法吻合者，可将其中一条不重要的神经或部分正常神经离断，将其近端转移到较重要的需要恢复肌肉功能的受损伤神经的远端，重建失神经支配的肌肉功能。

      (4)游离神经移植术　适用于神经缺损超过2～4mm或超过该神经直径的4倍以上，用局部神经转移术、神经改道移位或屈曲关节等方法无法达到无张力吻合者，则需进行游离神经移植术。神经的弹性有一定限度，如缝合时张力过大或须过度屈曲关节才能缝合，术后吻合处易发生分离或损伤，或因过度牵拉而引起缺血坏死，导致神经束间纤维组织增生，影响神经的恢复。神经移植的方法有神经干移植、束间神经电缆式移植和带血管蒂神经移植术等。切取某些部位的皮神经，神经不宜太粗，按缺损所需要的长度截成数段，组成电缆式移植段修复缺损。还可用带血管的神经段移植，因移植的神经具有血供，有利于神经再生。

      (5)神经植入术　当神经远端在进入肌肉处损伤，无法进行吻合时，则将神经近端分成若干神经束，植入肌肉组织内，通过重新长入原运动终板或再生新的运动终板，恢复神经的部分功能。将感觉神经近端植入皮肤下可恢复皮肤的感觉功能。