如果出现发热呼吸道症状者，则填写下表。 人感染动物源性流感病例的有症状密切接触者信息一览表
与病例现在的关系：（1）医患（2）同病室病友（3）亲友（4）同学（5）同事（6）其他______ 与病例接触方式：（1）共同生活（2）共同学习和工作（3）同病房病友（4）查体（5）输液 （6）抽血 （7）气管插管
（8）抽吸分泌物（9）拍片 （10）探视 （11）陪护 （12）其他______ 接触频度：（1）每天接触（2）数次接触（非每天接触）（3）仅接触一次 开始接触时间和最后接触时间：必须处于病例发病前一天至隔离治疗或死亡前。 主要症状体征：（1）发热（2）咽痛（3）咳嗽（4）肺炎（5）其他（请注明）
四、其他需补充说明的信息（调查过程中发现的、上述调查表格不能完全包括的信息，可直接填报在此部分中，如病例家庭人员情况，病例居家环境，家禽家畜饲养和病死情况，特殊生活习惯，对特殊暴露的补充描述，此次流调的初步结论等。可另附页。）
填报地区____________
填报单位_________________ 填报人______________
填报日期____________ |
