四、病例诊断与管理 （一）病例诊断。 各省（区、市）首例人感染动物源性流感病毒病例由发现地省级卫生健康行政部门组织省级专家组，结合病例流行病学史、临床表现、省级疾控中心检测结果，作出疑似人感染动物源性流感病毒病例的诊断，待中国疾控中心实验室复核后，再作出确诊病例的诊断，并由省级卫生健康行政部门报告国家卫生健康委。需国家级诊断专家组进行确认诊断的病例，待国家级专家组作出确诊或排除诊断后，由病例报告单位进行网络报告订正。 各省（区、市）后续病例的诊断程序和规则，由各省级卫生健康行政部门决定。病例的实验室检测结果可不需要提交中国疾控中心实验室进行复核。 既往在我国未曾发现过的人感染动物源性流感首例病例，需由国家卫生健康委组织专家组，结合病例的流行病学史、临床表现、省级疾控中心检测结果及中国疾控中心实验室复核检测结果等，进行诊断确认。 （二）病例管理。 1.病例隔离。 对有临床症状的疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。对于轻症病例，若确诊时仍有临床症状者，也需按规定进行隔离治疗。病例隔离原则和方法如下： （1）应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求。 （2）对疑似或确诊病例应当及时采取隔离措施，疑似病例和确诊病例不应在同一间病房内进行隔离治疗；疑似病例进行单间隔离，经病原学确诊的同亚型流感病毒感染病例可以在同一间病房隔离治疗。 （3）根据目前对人感染动物源性流感病毒传播途径的认识，建议在实施标准预防的基础上，采取飞沫防护和接触防护等措施。具体措施包括：医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，正确使用防护用品；原则上，病例的活动应限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施如佩戴外科口罩，防止造成交叉感染；用于疑似或确诊病例的听诊器、体温计、血压计等医疗器具应专人专用，非专人专用的医疗器具使用后应彻底清洁和消毒；严格探视制度，原则上不设陪护。 2.解除隔离条件。 病例体温恢复正常，临床症状基本消失，呼吸道或其他排毒部位标本中，动物源性流感病毒核酸检测连续 2 次阴性者，可以出院。 因基础疾病或并发症较重，需较长时间住院治疗的病例，待动物源性流感病毒核酸检测连续 2 次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。两次采样检测的时间间隔应超过 24 小时。 3.病例救治。 （1）主要采取对症的支持性治疗。 （2）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。使用原则为：在使用抗病毒药物之前应留取临床标本；抗病毒药物应尽量在发病 48 小时内使用，不必等待病原学结果回报；对于临床认为需要使用抗病毒药物治疗的病人，即使发病超过 48 小时也应使用。 五、流行病学调查 病例所在地的疾控机构应在疫情报告后迅速开展病例的流行病学调查，按照统一的病例个案调查表（见附件 1），收集病例的相关信息。各地也可根据需要，适当调整调查表的内容。一次调查未能收集完整信息的，应进行再次病例调查或现场访视，尽可能收集到完整的调查信息。 （一）散发病例调查。 1.调查的组织与实施。 散发病例的流行病学调查由病例发生地县级卫生健康行政部门负责辖区内疫情调查的组织实施；县级疾控机构应在接到疫情报告后 2 小时内开展流行病学调查工作，及时采取相应预防、控制措施，并将调查结果及时向同级卫生健康行政部门和上级疾控机构报告。 如果病例发生地和就诊、救治医疗机构不在同一个省/地（市）/县（区），可在上一级卫生健康行政部门/疾控机构协调下，或者省际间/地（市）间/县（区）间自行通报病例相关信息后，共同开展调查。 地市级及以上卫生健康行政部门可根据实际情况决定是否派遣调查组前往疫情发生地进行调查；地市级及以上疾控机构可应邀或受同级卫生健康行政部门派遣指导疫情发生地疾控机构开展流行病学调查。 2.调查人员。 调查单位应当迅速成立现场调查组，制订流行病学调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员任务及职责。调查组成员一般包括流行病学、临床、实验室及相关工作人员。 3.调查对象。 调查对象主要包括病例、病例家属/同事/同学/朋友等相关知情者和对病例进行诊治的医务人员等。应尽可能直接对病例本人进行访视和询问。如因病例病情较重、死亡或其他原因无法直接调查，或当病例提供的资料不详或有疑问时，可通过其亲友、医生、同事或其他知情者进行调查或核实。 4.调查方法。 调查方法包括对上述调查对象的访视和询问，查阅病例的诊疗记录（病历、化验单、用药等），现场实地查看病例的居住环境及可能暴露（感染）的场所，如禽类、家畜等动物饲养和交易场所等。 5.调查内容。 调查内容主要包括：病例基本情况、发病就诊经过、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、病例家庭、家居和工作环境情况、暴露史、密切接触者情况等。血清学和病例对照研究等专项调查方案另行制定。 ①诊疗情况。疾控机构通过查阅病历，询问病例、知情者和接诊医生，获得病例的完整发病就诊经过，并收集了解病例的临床相关信息，包括临床表现、既往健康状况、治疗、并发症、结局等。 ②病例家庭、家居和工作环境情况。通过询问及现场调查了解病例家庭人员情况、家庭居住和工作场所位置、家居及工作环境，以及家禽、家畜或其他动物饲养和病死情况等。 ③病例发病前 10 天内活动范围及暴露史，主要包括：与禽、畜等动物接触及防护情况；饲养、贩卖、运输、屠宰、捕杀、加工、处理禽、畜等动物接触及防护情况；环境暴露情况，如在禽、畜等动物的养殖场所或有活禽摊位的农贸市场、禽畜批发市场等暴露情况；与动物源性流感病毒感染病例或其他发热呼吸道病例的接触情况，包括接触方式、时间、接触时采取防护措施情况等；旅行情况，以了解其是否到过有动物源性流感病毒感染病例出现的地区旅行。 目前已知我国曾报告的人感染 H5N1、H7N9、H5N6、H9N2 和H10N8 禽流感病毒的主要来源是带病毒的禽类及被病毒污染的环境。各地发现上述亚型流感病毒感染病例时，可重点调查病例的活禽、病死禽或相关环境的暴露情况；人感染欧亚类禽 H1N1猪流感病毒、人感染猪流感病毒变异株（H3N2v、H1N1v、H1N2v）的主要来源是带病毒的猪或被病毒污染的相关环境，因此，若发现上述亚型流感病毒感染病例，可重点调查活猪、病死猪或相关环境的暴露情况。 ④病例密切接触者情况。确定病例发病前一天至隔离治疗前或死亡前的详细活动范围，追踪密切接触者。密切接触者的判定原则见第六部分。 ⑤溯源调查：对病例可能暴露的动物饲养或交易等场所，应当采集动物粪便、环境污水、笼具、食槽和宰杀用具涂拭标本等，进行病原学检测。有条件的地区可开展病毒基因测序工作，将环境标本与病例标本的病毒核酸进行比对，以进一步明确病例的感染来源。 开展病例诊疗和调查的医疗机构、疾控机构可参考《人感染动物源性流感病例调查表—临床部分》和《人感染动物源性流感病例调查表—流行病学部分》（附件 1）进行病例临床诊疗、流行病学和实验室检测信息的调查、整理和报告。 （二）聚集性病例调查。 聚集性病例的调查组织与实施、调查人员、调查对象和调查方法等与散发病例类似。聚集性病例须由地市级或以上疾控机构参与和主导调查。通过核实病例诊断，开展流行病学、血清学和病原学调查，重点调查聚集性病例的可能感染来源，以帮助判断是否存在人间传播或共同暴露。 1.明确诊断。 采集可疑病例的呼吸道标本（咽/鼻拭子、气管抽取物等）、血清等标本，并收集现存病例标本，进行实验室检测和诊断。在未明确可能的亚型时，可尽量采集更多的标本类型。 2.流行病学调查。 详细调查病例发病前 10 天各自和/或共同的动物相关暴露史以及相互之间的接触史，按照时间序列，记录和分析暴露（接触）的时间、方式、频次和强度，判断其可能的感染来源。 3.血清学调查。 ①密切接触者：尽可能采集密切接触者（判定原则见第六部分）接触病例后 7 天内的第一份和接触后 2-4 周的第二份血清，通过血清学调查的结果和医学观察，了解病毒在密切接触者中是否存在人际传播，并完善对疾病谱的了解。 ②可疑暴露者：在怀疑聚集性病例可能有共同暴露史时（判定原则见第六部分）,应尽可能采集其他可疑暴露者在共同暴露后 7 天内的血清，并在 2-4 周后采集第二份血清（或者采集共同暴露后 4 周的单份血清）。 4.溯源调查。 采集所有病例的呼吸道等标本，以及可疑传染来源如禽、畜等动物粪便和环境相关标本等进行病毒分离，将分离到的病毒进行基因测序和同源性分析，以帮助判断是否存在人际传播或因共同暴露而感染。
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