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1-1 人感染动物源性流感病例调查表 ——临床部分
一、基本信息 1.姓名_____________
2.性别 □ 男 □ 女 3.出生日期 □□□□年□□月□□日 □ 阴历 □ 阳历 □ 不清楚 如果不知道其生日，请填写年龄 □□□岁或 □□月（婴幼儿） 4.国籍 □ 中国 □ 其他，请详述_____________ 5.民族 □ 汉族 □ 其他，请详述_____________ 6.身高 □□□cm 7.体重 □□□kg 8.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 9.手机号码： 或联系电话 10.户口所在地： 省 市 县 镇 行政村 自然村 11.家庭住址： 省 市 县 镇 行政村 自然村 二、发病诊疗经过 1.发病日期：□□□□年□□月□□日 2.发病时的主要症状（可多选）：□发热_____℃ □咳嗽 □咽痛 □乏力 □肌肉酸痛 □其他__________ 3 首次就诊日期：□□□□年□□月□□日；医院： 4.首次入院日期：□□□□年□□月□□日 5.入住本医院的诊断：_____________________________________ 6.诊断为人感染动物源性流感疑似病例的日期:□□□□年□□月□□日 7.诊断为人感染动物源性流感确诊病例的日期:□□□□年□□月□□日 8.呼吸困难是否出现过：□是，首次出现的日期 □□□□年□□月□□日 □否 9. 临床检查结果（建议查阅一下主流医院的化验单，将主要检测指标放入下图）
三、既往健康信息 1.是否有以下慢性基础疾病？ 1.1 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚 如果是 □哮喘 □支气管扩张 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病 □阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □肺间质病 □慢性呼吸衰竭 □其他_____________ 1.2 心脑血管疾病 □是 □否 □不清楚 如果是 □高血压 □冠心病 □心肌病 □心脏瓣膜病 □慢性心力衰竭 □脑出血 □脑梗塞 □其他________ 1.3 代谢性疾病 □是 □否 □不清楚 如果是 □糖尿病 □高脂血症 □其他_________ 1.4 慢性肾脏疾病 □是 □否 □不清楚 如果是 □肾小球疾病 □肾小管间质病 □肾血管性疾病 □肾盂肾炎 □其他_________ （如有上述任一选项，必须同时填写是否有肾功能不全） 肾功能不全 □是 □否 □不清楚 1.5 慢性肝脏疾病 □是 □否 □不清楚 如果是 □慢性肝炎 □脂肪肝 □肝硬化 □其他_________ 1.6 风湿免疫性疾病 □是 □否 □不清楚 如果是 □类风湿性关节炎 □系统性红斑狼疮 □干燥综合征 □皮肌炎 □其他_________
1.7 血液系统疾病 □是 □否 □不清楚 如果是 □骨髓增生异常综合征 □贫血 □其他_________ 1.8 血液和/或器官的癌症/肿瘤 □是，_______ □否 □不清楚 1.9 发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、
糖皮质激素或免疫抑制药物治疗、或器官移植后、造血干细胞移植后） □是，_____________ □否 □不清楚 1.10 神经系统或神经肌肉功能障碍 □是 □否 □不清楚 如果是 □脑炎 □脑膜炎 □中枢性瘫痪 □癫痫发作 □其他_________ 1.11 其他疾病 1
_____________ 1.12 其他疾病 2
_____________ 1.13 其他疾病 3
_____________ 2.是否怀孕？ □是 □否 □不清楚 如果是，孕期_______周，第 _____ 次 3.疫苗接种史 发病前 1 年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚 4.生活习惯 4.1 现在是否吸烟: □是
□否（跳转至 4.1.2） □不详（跳转至 4.2） 4.1.1 如“是”：吸烟量：____支/天，吸烟____年。 （吸烟指数=每日吸烟支数×吸烟年数，自动生成） 4.1.2 如“否”： 4.1.2.1 是否一直不吸烟 □是 □否 □不详 4.1.2.2 是否戒烟 □是，已戒烟___年
□否 □不详 4.2 平时是否喝酒情况：□是 □否（跳转至 4.2.2） □不详（跳转至第四部分） 4.2.1 如“是”：酒量：_____两/天，一般喝的酒精度数______,喝酒____年 4.2.2 如“否”： 4.2.2.1 是否一直不喝酒 □是 □否 □不详 4.2.2.2 是否戒酒 □是，已戒酒___年
□否 □不详
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