附件 1-2 人感染动物源性流感病例调查表 ——-流行病学部分 （注：本表中如未注明“可多选”，均为单选。）
一、基本信息 1.姓名_________________
2.性别 □ 男 □ 女 3.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 4.出生日期 □□□□年□□月□□日 □ 阴历 □ 阳历 □ 不清楚 如果不清楚其生日，请填写年龄 □□□岁或 □□月（婴幼儿） 5.国籍 □ 中国 □ 其他，请详述_____________ 6.民族 □ 汉族 □ 其他，请详述_____________ 7.身高 □□□cm 8.体重
□□□kg 9.户籍地址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋)组 (单元)号 10.现住地区类型： □城市 □农村 □其他 11.联系方式：_____________________________________________ 12.是否属于某起聚集性病例？ □是 □否 如果是，该起聚集性病例疫情在该县区内的流水号是：□□□ 此病例在该起聚集性病例中的流水号是：□□ 自动生成聚集性病例编码的规则为：县区的六位国标编码 + 聚集性病例起数在该县区内的流水号（001-999）+ 该起聚集性病例中的流水号（01-99） 二、流行病学调查信息 第一部分 发病就诊经过 1. 发病日期：□□□□年□□月□□日 2. 就诊情况（请填写发病后所有的就诊信息）
第二部分 职业情况 1.是否是职业涉畜禽人员？ □是 □否（跳转至第三部分） □不清楚（跳转至第三部分） 1.1 如果是，经常接触的畜禽类动物种类为（可多选）： □猪 □牛 □羊 □兔 □骆驼 □鸡 □鸭 □鹅 □鸽子 □其他_________ 1.2 具体接触的环节是（可多选）： □养殖 □分拣 □屠宰 □运输 □销售 □新鲜畜禽肉加工 □诊治 □其他____________
第三部分 暴露史 （一）畜禽类暴露情况 1.发病前 10 天内是否接触过畜禽类？ □是 □否（跳转至第（二）部分） □不清楚（跳转至第（二）部分） 2.发病前 10 天内是否接触过外观健康畜禽？ □是 □否（跳转至第 3 题） □不清楚（跳转至第 3 题）
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