创伤急救·脂肪栓塞综合征

 【病因病机】

      脂肪栓塞综合征常发生于严重创伤多发骨折和骨折手术之后，也偶见于普通外科手术、一些内科疾病、高空飞行、胸外心脏按压等。其发病机理以机械和化学的联合学说为目前所公认。

      1.机械学说　骨折后，骨髓内脂肪滴释出，由于骨折局部血肿形成，或骨科手术操作如髓内针固定造成髓腔内压力增加，使脂肪滴进入破裂的静脉血流中，因为脂肪滴进入血流和创伤后机体的应激反应，使血液流变学发生改变，如血小板、红细胞、白细胞和血脂质颗粒，均可聚集在脂肪滴表面。加之，组织凝血活酶的释放，促发血管内凝血，纤维蛋白沉积，使脂肪滴体积增大不能通过毛细血管，而在肺血管床内形成脂肪栓塞，造成机械性阻塞。

      2.化学学说　创伤骨折后，机体应激反应通过交感神经-体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活力增加。脂肪在肺脂酶作用下发生水解，产生甘油及游离脂酸，过多的脂酸在肺内积聚，产生毒副作用，使肺内毛细血管通透性增加，而致肺间质水肿，肺泡出血，致肺不张和纤维蛋白栓子形成的一系列肺部病理改变，即化学性肺炎。

      脂肪栓塞综合征的发生与创伤的严重程度有一定关系。创伤骨折越严重，脂肪栓塞发生率越高，症状也越严重，甚至可以栓塞全身各脏器，但肺、脑、肾栓塞在临床上较为重要。

      临床上通常分为暴发型、临床型（完全型或典型症候群型）、亚临床型（不完全型或部分症候群型）三个类型。

 【诊查要点】

      1.诊断要点

      (1)主要诊断标准　呼吸系统症状和肺部X线多变的进行性肺部阴影改变，典型的肺部X线可见“暴风雪状”阴影（非胸部损伤引起）；点状出血常见于头、颈及上胸等皮肤和黏膜部位；神志不清或昏迷（非颅脑损伤引起）。

      (2)次要诊断标准　血氧分压下降，低于8kPa以下；血红蛋白下降，低于100g/L以下。

      (3)参考标准　心动过速，脉率快（120次/分以上）；发热或高热（38℃～40℃）；血小板减少；尿、血中有脂肪滴；血沉增快（大于70mm/h）；血清脂酶增加；血中游离脂肪酸增加。

      在上述标准中主要标准有一项，而次要标准和参考标准有四项以上时可确定临床诊断。无主要诊断标准，只有一项次要诊断标准及四项以上参考标准者，可诊断为隐性脂肪栓塞综合征。

      2.辨证分型

      (1)瘀阻肺络(不完全型或称部分症候群型)　患者创伤骨折后出现胸部疼痛，咳呛震痛，胸闷气急，痰中带血，神疲身软，面色无华，皮肤出现瘀血点，上肢无力伸举，脉多细涩。

      (2)瘀贯胸膈(完全型或称典型症候群型)　患者创伤骨折后出现神志恍惚，严重呼吸困难，口唇发绀，胸闷欲绝，脉细涩。

      (3)瘀攻心肺(暴发型)　患者创伤骨折后昏迷不醒，有时出现痉挛、手足抽搐等症状，呼吸喘促，面黑，胸胀，口唇发绀，颈侧方、腋下和侧胸壁出现瘀斑。

 【治疗】

      脂肪栓塞综合征轻者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的患者经呼吸系统支持疗法，绝大多数可以治愈。暴发型者，病情危笃，若不及时采取有力措施，则死亡率较高。

      1.呼吸支持疗法

      (1)部分症候群　可予以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在9.33～10.67kPa以上即可，创伤后3～5天以内应定期行血气分析和胸部X线检

查。

      (2)典型症候群　应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长者应行气管切开。进行性呼吸困难、低氧血症患者应尽早择用机械辅助通气。

      2.药物疗法

      (1)激素　主要作用在于降低毛细血管通透性，减轻肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质。因此在有效的呼吸支持下血氧分压仍不能维持在8kPa以上时，可应用激素。一般采用大剂量氢化可的松，每日1.0～1.5g，连续用2～3天，停药后副作用小。

      (2)抑肽酶　其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症，防治脂肪栓塞对毛细血管的毒副作用。抑制骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂肪滴进入血流的速度，并可对抗血管内高凝和纤溶活动。治疗剂量，每日用100万KIU，可获良好作用。

      (3)高渗葡萄糖　单纯高渗葡萄糖或葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿茶酚胺的分泌，减少体内脂肪动员，缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果。使用时可采用常规用量。

      (4)白蛋白　它能与游离脂肪酸结合，使脂肪酸毒性大大降低，故对肺脂肪栓塞有良好的治疗作用。

      (5)其他药物　肝素、低分子右旋糖酐、氯贝丁酯等的应用尚无定论，应用时必须严密观察。

      (6)抗生素　选用正确抗生素，按常规用量，预防感染。

      3.辅助治疗

      (1)脑缺氧的预防　为减少脑组织和全身耗氧量，降低颅内压，防止高温反应等作用，应给予头部降温（冰帽）或进行冬眠疗法。更重要的是纠正低氧血症。

      (2)骨折的治疗　需根据骨折的类型和患者的一般情况而定，对严重患者可做临时外固定，对病情许可者可早期行内固定。

      4.中医疗法

      (1)中药辨证施治　①瘀阻肺络者宜活血化瘀、化痰通络，用化痰通络汤；②瘀贯胸膈者宜豁痰醒神，用安宫牛黄丸合半夏白术天麻汤加减；③瘀攻心肺者宜醒神开窍，其中亡阴宜益气养阴，用生脉饮加减；亡阳宜温阳固脱，用四逆汤和参附汤加减。

      (2)针灸　针灸可化瘀活血、通络化痰、调整阴阳。常选用涌泉、足三里、丰隆、血海、人中为主穴，内关、太冲、百会为配穴，昏迷则加十宣穴，呼吸困难则加素髎穴。