创伤急救·挤压综合征

 【病因病机】

      挤压综合征多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中，战时或发生强烈地震等严重自然灾害时可成批出现。此外，偶见于昏迷与手术的患者，肢体长时间被自身体重压迫所致。其病理变化归纳为：

      1.肌肉缺血坏死　挤压综合征的肌肉病理变化与筋膜间隔区综合征相似。患部肌肉组织遭受较长时间的压迫，在解除外界压力后，局部可恢复血供。但由于肌肉受压缺血产生的类组胺物质可使毛细血管通透性增加，从而引起肌肉发生缺血性水肿，肌内压上升，肌肉血循环发生障碍，形成缺血-水肿恶性循环，最后使肌肉神经发生缺血性坏死。

      2.肾功能障碍　由于肌肉缺血坏死，大量血浆渗出，造成低血容量性休克，肾血流量减少；休克和严重损伤诱发应激反应释放亲血管活性物质，使肾脏微血管发生强而持久的痉挛收缩致肾小管缺血，甚至坏死。肌肉坏死产生大量肌红蛋白、肌酸、肌酐与钾、磷、镁离子等有害的代谢物质，同时肌肉缺血缺氧和酸中毒可使钾离子从细胞内大量逸出，导致血钾浓度迅速升高。外部压力解除后，有害的代谢物质进入体内血液循环，加重了创伤后机体的全身反应。在酸中毒和酸性尿状态下，大量的有害代谢物质沉积于肾小管，加重对肾脏的损害，最终导致急性肾功能衰竭的发生。

      综上所述，挤压综合征的发生主要是肾缺血和肌肉组织坏死所产生对肾脏有害的物质导致急性肾功能障碍的发生。

      中医学认为，挤压伤可引起人体内部气血、经络、脏腑功能紊乱。隋·巢元方《诸病源候论·压迮坠堕内损候》指出：“此为人卒被重物压迮，或从高坠下，致吐下血，此伤五内故也。”清·胡廷光《伤科汇纂·压迮伤》载：“压迮伤，意外所迫致也。或屋倒墙塌，或木断石落，压著手足，骨必折断，压迮身躯，人必昏迷。”

 【诊查要点】

      1.诊断要点

      (1)外伤史　详细了解受伤原因与方式、受压部位、范围与肿胀时间，伤后症状及诊治经过等。注意伤后有无“红棕色”“深褐色”或“茶色”尿及尿量情况，若每日少于400mL为少尿，少于100mL为无尿。

      (2)症状体征　①局部表现：由于皮肉受损，血溢脉外，瘀阻气滞，经络不通，故有伤处疼痛与肿胀，皮下瘀血，皮肤有压痕，皮肤张力增加，受压处及周围皮肤有水疱。伤肢远端血循环状态障碍，部分患者动脉搏动可以不减弱，毛细血管充盈时间正常，但肌肉组织等仍有缺血坏死的危险。伤肢肌肉与神经功能障碍，如主动与被动活动及牵拉时出现疼痛，应考虑为筋膜间隔区内肌群受累的表现；皮肤感觉异常。检查皮肤与黏膜有无破损、胸腹盆腔内器官有无损伤等并发症。②全身证候：由于内伤气血、经络、脏腑，伤者出现头目晕沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等。积瘀化热可出现发热、面赤、尿黄、舌红、舌边瘀紫、苔黄腻、脉弦紧数等。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白，四肢厥冷，汗出如油，脉芤等脱证证候。

      挤压综合征的全身表现主要有：①休克：少数患者早期可能不出现休克，或者休克期短暂未被发现。大多数患者由于挤压伤剧痛的刺激，组织广泛的破坏，血浆大量的渗出，而迅速产生休克，且不断加重。②肌红蛋白血症与肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要依据。患者伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，同时尿量减少，比重升高，应考虑是肌红蛋白尿。肌红蛋白在血与尿中的浓度，待伤肢减压后3～12小时达到高峰，以后逐渐下降，1～2天后恢复正常。③高血钾症：肌肉坏死，细胞内的钾大量进入循环，加之肾衰竭排钾困难，在少尿期血钾可每日上升2mmol/L，甚者24小时内升高至致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用，应连续监测。少尿期患者常死于高血钾症。④酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，导致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物集聚体内，非蛋白氮与尿素氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁口渴，恶心等酸中毒与尿毒症等一系列表现。⑤由于缺血再灌流可引起心、肺、肝、脑等器官的损伤，出现相应的功能障碍与症状。

      (3)实验室检查　①血尿常规检查：提示有代谢性酸中毒、高钾血症、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿与肾功能损害。休克纠正后首次排尿呈褐色或棕红色，为酸性，尿量少，比重高，内含红细胞、血与肌红蛋白、白蛋白、肌酸、肌酐和色素颗粒管型等。每日应记出入量，经常观测尿比重，尿比重低于1.018以下者，是诊断急性肾衰竭的主要指标之一。多尿期与恢复期尿比重仍低，尿常规可渐渐恢复正常。②血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积：估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。③血小板与出凝血时间：可提示机体出凝血、溶纤机理的异常。④谷草转氨酶（AST），肌酸激酶（CK）：测定肌肉缺血

坏死所释放的酶，可了解肌肉坏死程度及其消长规律。CK>1万U/L，即有诊断价值。⑤血钾、血镁、血肌红蛋白测定：了解病情的严重程度。

      2.辨证分型

      (1)瘀阻下焦　伤后血溢脉外，恶血内留，阻隔下焦，腹中满胀，尿少黄赤，大便不通，舌红有瘀斑，苔黄腻，脉弦紧数。此型多见于发病初期。

      (2)水湿潴留　伤后患处气滞血瘀，气不行则津液不能敷布而为水湿。水湿潴留则小便不通，津不润肠则大便秘结，二便不通则腹胀满，津不上承故口干渴；湿困脾胃，中焦运化失常则苔腻厚，脉弦数或滑数。此型多见于肾衰少尿期。

      (3)气阴两虚　患者长时间无尿或少尿，加之外伤、发热、纳差，致气阴两虚。肾气虚，固摄失司，故有尿多。尿多则进一步伤阴及气，而出现气短、乏力、盗汗、面色白、舌质红、无苔或少苔和脉虚细数等气阴两虚的一系列表现。此型多见于肾衰多尿期。

      (4)气血不足　患者饮食与二便已基本正常，但肢体肌肉尚肿痛，面色苍白，全身乏力，舌质淡苔薄，脉细缓。此型多见于肾衰恢复期。

 【治疗】

      挤压综合征是骨伤科的危急重症，应做到早期诊断，积极救治，早期切开减压与防治肾衰；凡重压超过1小时以上者，均应按挤压综合征处理，密切注意其变化，积极防治并发症。

      1.现场急救处理

      （1）医护人员迅速进入现场，尽早地解除重物对伤员的压迫，避免或降低本病的发生率。

      （2）伤肢制动，减少坏死组织分解产物的吸收与减轻疼痛，强调活动的危险性。

      （3）伤肢用凉水降温或裸露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，防止组织缺氧的加重。

      （4）不要抬高伤肢，避免降低其局部血压，影响血液循环。

      （5）伤肢有开放性伤口和活动性出血者应止血包扎，但避免使用加压包扎法和止血带。

      （6）凡受压伤员一律饮用碱性饮料（每8～10g碳酸氢钠溶于1000mL水中，再加适量糖与食盐），碱化尿液，避免肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。如不能进食者，可用5%碳酸氢钠150mL静脉点滴。

      2.伤肢处理

      (1)早期切开减压　其适应证为：①有明显挤压伤史。②伤肢明显肿胀，局部张力高，质硬，有运动和感觉障碍者。③尿肌红蛋白试验阳性（包括无血尿时潜血阳性）或肉眼见有茶褐色尿。

      切开可使筋膜间隔区内组织压下降，改善静脉回流，恢复动脉血供，防止或减轻挤压综合征的发生或加重。如肌肉已坏死，清除坏死组织，同时引流可防止坏死分解产物进入血液，减轻中毒症状，减少感染的发生或减轻感染程度。切开后伤口用敷料包扎时，不能加压；如伤口渗液量多，应保证全身营养供给，防治低蛋白血症。

      (2)截肢　其适应证是：①伤肢肌肉已坏死，并见尿肌红蛋白试验阳性或早期肾衰的迹象。②全身中毒症状严重，经切开减压等处理仍不见症状缓解，已危及伤员生命者。③伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。

      3.全身治疗

      (1)中医治疗　根据其辨证，予以中药治疗。

      ①瘀阻下焦：治宜化瘀通窍。方用桃仁四物汤合皂角通关散加琥珀20g。

      ②水湿潴留：治宜化瘀利水，益气生津。方用大黄白茅根汤合五苓散加减。

      ③气阴两虚：治宜益气养阴，补益肾精。方用六味地黄汤合补中益气汤加减。

      ④气血不足：治宜益气养血。方用八珍汤加鸡血藤30g，肉苁蓉30g，红花12g，木香10g。

      (2)急性肾衰的治疗　对挤压综合征患者，一旦有肾衰竭的证据，应及早进行透析疗法。本疗法可以明显降低由于急性肾衰所致高钾血症等造成的死亡，是一个很重要的治疗方法。有条件的医院可以做血透析（即人工肾）；腹膜透析操作简单，对大多数患者亦能收到良好效果。

      (3)其他治疗　纠正电解质紊乱，随时监测血钾、钠、氯和钙的浓度，严格控制使用含钾量高的药物和食物，不用长期库存血，发生酸中毒立即给予纠正；增进营养，给予高脂高糖低蛋白食物；正确应用抗生素防治感染等。