蜘蛛是一类古老的动物，广泛分布于几乎所有的陆地生态系统，是除昆虫以外最具多样性的陆生无脊椎动物。蜘蛛咬伤是急诊科常见的动物致伤疾病之一，近年来发病率呈上升趋势。部分蜘蛛咬伤患者病情较重，是多种急症的诱发因素。但目前临床上缺乏蜘蛛咬伤的流行病学资料，对于蜘蛛咬伤后的急诊诊疗也无统一诊疗标准。为进一步规范我国蜘蛛咬伤救治的诊疗，提升临床救治的能力，降低蜘蛛咬伤后的病死率及致残率，结合近年来国内外在蜘蛛咬伤诊疗的研究进展，制定本规范。 一、流行病学 蜘蛛咬伤是急诊科的一种常见急症，多发生在雨季和高温天气，常见于户外劳作或乘凉时。我国蜘蛛种类约有 5000 余种，其中剧毒蜘蛛有 10 多种。普通蜘蛛咬伤症状以局部肿胀、疼痛为主，不会对患者生命造成危害，大部分蜘蛛咬伤经及时救治，预后良好，但是剧毒蜘蛛咬伤后患者病情危重，病死率及致残率高。随着越来越多的人将非攻击性蜘蛛作为宠物饲养，因接触蜘蛛，特别是蜇毛，出现皮肤和眼球过敏的病例日渐增加。 二、中毒机制 蜘蛛毒素为蜘蛛毒腺分泌的含有无机盐类的有机碱、多胺和神经递质等小分子物质，富含二硫键的多肽以及酶类蛋白质等组成的种类繁多、极其复杂的具有生物毒性化学混合物。按成分与生物效应可分为三大类：神经毒素（Neurotoxin）、坏死毒素（Necrotoxin）和混合毒素（Mix toxin）。神经毒素主要作用于神经肌肉突触，引起乙酰胆碱从突触小泡释放，引起肌肉过度去极化，自主神经过度亢奋，出现相应的临床表现。坏死毒素通过毒素中的鞘磷脂酶可导致溶血，透明质酸酶、蛋白水解酶可使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，释放血管活性物质，出现局部肿胀、疼痛等症状。混合毒素兼具有神经毒素和坏死毒素的特性。 三、临床表现 （一）局部症状。被咬伤处有剧烈针刺样疼痛，或可见小片青紫区伴周围发红，部分可见 2 个点状“牙痕”，多有皮疹及轻度水肿，有些咬伤患者可见皮肤周围水泡或组织坏死病变。 （二）全身表现。蜘蛛咬伤以局部症状为主，缺乏特异性的全身表现。咬伤后可出现发热、头痛、头晕、烦躁、焦虑、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、黄疸、四肢无力、大汗淋漓、皮肤湿冷等全身表现，严重者可并发急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、心肌炎、过敏性休克等。 四、诊断 蜘蛛咬伤缺乏特异性实验室检查，诊断主要依据蜘蛛咬伤病史及相应的临床表现。病史询问的重点是蜘蛛咬伤的时间、地点、症状和体征。可以根据发病地域，患者捕捉到或通过图谱辨认蜘蛛来判断蜘蛛种类。结合患者临床症状和体征判断病情严重程度。 五、鉴别诊断 （一）毒蛇咬伤。毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹的分布形状。蜘蛛咬伤可无牙印牙痕，部分可见 2 个点状 “牙痕”。蜘蛛咬伤处有剧烈针刺样疼痛，可见小片青紫伴周围发红，多有皮疹及轻度水肿，有些咬伤患者可见皮肤周围水泡或组织坏死病变。神经毒类毒蛇咬伤的局部症状不明显，无红、肿、痛、出血等，或起初仅有轻微的痛、肿和麻痒感，牙痕小且不渗液。血液毒素类毒蛇咬伤致局部出现明显的肿胀、疼痛、瘀斑，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤口流血不止。细胞毒类毒蛇咬伤主要导致局部剧痛、红肿、水泡和皮肤、软组织坏死。毒蛇咬伤治疗要点是迅速破坏和清除局部毒液，减缓毒液吸收，尽早使用抗蛇毒血清。 （二）其他常见毒虫咬伤。蜘蛛咬伤与其他毒虫咬伤鉴别要点请见表 1。
六、严重程度分级 （一）轻度。患者单纯出现局部皮肤红肿热痛，可伴有头晕、头痛、烦躁不安，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。疼痛视觉模拟评分（VAS）评分＜3 分。 （二）中度。除皮肤症状外有轻度呼吸或循环系统症状；疼痛加剧（向腹部、四肢、腰部扩散），疼痛 VAS 评分 4～7 分，出现轻度意识改变（神志淡漠、嗜睡）；出现心律失常[如室性期前收缩（室性早搏）、房性早搏、心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑）等]和心肌损伤表现（如心电图 ST 段压低或抬高，心肌酶谱升高）；轻度的肺水肿（两肺可闻及湿啰音）；轻度肾功能损害，肝酶异常，不完全性肠梗阻；低钾血症（血 K+≤3.0mmol/L）。 （三）重度。疼痛难忍，疼痛 VAS 评分＞7 分；出现昏迷；严重的脏器功能损伤：急性肾功能衰竭、心肌炎（急性心力衰竭）、急性呼吸衰竭、严重的肝功能损伤；严重的酸中毒、严重的低血钾（血 K+≤2.5 mmol/L）；中毒性休克。 七、治疗 迅速辨明是否为蜘蛛咬伤，阻止毒素的继续吸收，排出已吸收的毒素，防治各种并发症。对于蜘蛛咬伤患者按照严重程度不同实施分级诊疗。 （一）蜘蛛咬伤的现场自救与院前急救。立即减缓毒液吸收，及早转送医院救治。被咬伤后应告知患者保持冷静，避免慌张，立即远离被蜘蛛咬伤的地方，尽量记住蜘蛛斑纹和颜色等特征，有条件者拍摄留存致伤蜘蛛的照片或者将致伤蜘蛛浸泡在 75%的酒精中保存；尽量减少受伤肢体的活动；去除受伤部位的各种受限物品，如戒指、手镯、手表等，以免因后续的肿胀导致无法取出，加重局部损害；早期加压包扎有利于减缓毒素的吸收，利用周围清洁水源冲洗创口，应尽早转送医院救治，途中注意观察生命体征。 （二）蜘蛛咬伤的局部处理。立即用清水或生理盐水冲洗咬伤部位，用碘伏充分消毒伤口，有条件时可用 0.5％利多卡因进行局部封闭，也可在针灸后应用吸引器、火罐或注射器等进行吸排，不推荐常规切开；对于中重度患者，肿胀明显可抬高患肢，24～48 小时内局部冷敷，出现巨大的水疱（直径＞2 cm）可早期切开引流，出现创面坏死、溃烂，给予充分清创。非咬伤的局部接触性变态反应，应及时清洗并仔细检查眼部、皮肤等部位，去除疑似蜘蛛蜇毛等异物后，使用含糖皮质激素的眼药或皮肤外用药。 （三）镇痛镇静。疼痛是蜘蛛咬伤的重要临床表现，充分镇痛是治疗蜘蛛咬伤的重要环节。治疗参照病情轻重，选择非甾体抗炎药或阿片类药物，烦躁不安、恐惧焦虑者可使用药物适度镇静。 （四）抗毒素治疗。国内目前无特异性抗毒血清，治疗以抗组胺药、糖皮质激素为主，早期使用可减轻蜘蛛毒引起的炎症反应和过敏反应。有毒素引起的胆碱能神经兴奋及危象（如心跳减慢和瞳孔缩小、腺体分泌增加、骨骼肌兴奋）时，可使用 M 型胆碱受体阻滞剂（如阿托品、东莨菪碱）治疗。 （五）一般治疗。一般支持治疗包括营养支持及水、电解质及酸碱平衡的维持。中重度患者如肿胀明显，可使用利尿剂或者脱水剂以减少伤肢的肿胀，加快蜘蛛毒代谢，有利于康复，使用生大黄、10%甘露醇等导泻通便，有利于加快蜘蛛毒代谢，使用中需注意监测电解质和肾功能。不建议常规使用抗生素，对局部坏死、伤口有脓性分泌物或者脓肿形成，应使用抗生素，同时及时根据创面细菌培养结果针对性使用抗生素。中医中药对毒虫致伤有独特效用，对蜘蛛咬伤有一定的疗效。 （六）重度蜘蛛咬伤的治疗。重度患者若出现严重或致命性中毒反应，应立即给予盐酸肾上腺素 0.5 mg 肌内注射。注意保持气道通畅，对于出现急性呼吸衰竭的重度患者，及早行气管插管+机械通气治疗。不推荐常规使用血液净化疗法，对于重度患者，如出现急性肾衰竭可考虑使用血液净化治疗。 （七）破伤风的预防。参照国家卫生健康委发布的《非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）》。
（八）心理干预与康复。对蜘蛛咬伤患者出现的焦虑、恐惧等心理，及时干预，可通过介绍相关蜘蛛咬伤知识，提高伤者对蜘蛛咬伤的正确认识，使伤者从心理上消除对蜘蛛咬伤的顾虑，缓解焦虑情绪。必要时可请精神科医师协助治疗，减少蜘蛛咬伤后的精神应激，避免留下心理创伤。 |
