骨折·骨折概论

                                  ①成角移位；②侧方移位；③缩短移位；④分离移位；⑤旋转移位

 【分类】

      对骨折进行分类，是决定治疗方法、掌握其发展变化规律的重要环节。骨折分类的方法甚多，兹将主要的分类方法介绍如下：

      1.根据骨折处是否与外界相通　可分为：

      (1)闭合骨折　骨折断端不与外界相通者。

      (2)开放骨折　有皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通者。

      2.根据骨折的损伤程度　可分为：

      (1)单纯骨折　无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。

      (2)复杂骨折　并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。

      (3)不完全骨折　骨小梁的连续性仅有部分中断者。此类骨折多无移位。

      (4)完全骨折　骨小梁的连续性全部中断者。管状骨骨折后形成远近两个或两个以上的骨折段。此类骨折断端多有移位。

      3.根据骨折线的形态　可分为：

      (1)横断骨折　骨折线与骨干纵轴接近垂直（图6-2①）。

      (2)斜形骨折　骨折线与骨干纵轴斜交成锐角（图6-2②）。

      (3)螺旋形骨折　骨折线呈螺旋形（图6-2③）。

      (4)粉碎骨折　骨碎裂成三块以上，称粉碎骨折（图6-2④）。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”型或“Y”型骨折。

      (5)青枝骨折　多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似（图6-2⑤）。

      (6)嵌插骨折　发生在长管骨干骺端密质骨与松质骨交界处。骨折后，密质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处（图6-2⑥）。

      (7)裂缝骨折　或称骨裂，骨折间隙呈裂缝或线状，形似瓷器上的裂纹，常见于颅骨、肩胛骨等处。

      (8)骨骺分离　发生在骨骺板部位，使骨骺与骨干分离，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，故骨骺分离亦属骨折的一种（图6-2⑦）。见于儿童和青少年。

      (9)压缩骨折　松质骨因压缩而变形，多见于椎体（骨）及跟骨等部位（图6-2⑧）。

        ①横断骨折；②斜形骨折；③螺旋形骨折；④粉碎骨折；⑤青枝骨折；⑥嵌插骨折；⑦骨骺分离；⑧压缩骨折

      4.根据骨折整复后的稳定程度　可分为：

      (1)稳定骨折　复位后经适当外固定不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。

      (2)不稳定骨折　复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。

      5.根据骨折后就诊时间　可分为：

      (1)新鲜骨折　伤后2～3周以内就诊者。

      (2)陈旧骨折　伤后2～3周以后就诊者。

      6.根据受伤前骨质是否正常　可分为：

      (1)外伤骨折　骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而发生骨折者。

      (2)病理骨折　骨质原已有病变（如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等），经轻微外力作用而发生骨折者。

 【诊查要点】

      在骨折辨证诊断过程中，既要查看表浅伤，又要注意是否骨折；避免只查看一处伤，不注意多处伤；切忌只注意骨折局部，不顾全身伤情；防止只顾检查，不顾患者痛苦和增加损伤。通过询问受伤经过，详细进行体格检查，常规X线摄片检查，以及综合分析所得资料，即可得出正确诊断。

      1.受伤史　应了解暴力的大小、方向、性质和形式（高处跌下、车撞、打击、机器绞轧等），及其作用的部位，打击物的性质、形状，受伤现场情况，受伤姿势状态等，充分地估计伤情。

      2.临床表现

      (1)全身情况　轻微骨折可无全身症状。一般骨折，由于瘀血停聚，积瘀化热，常有发热，体温一般不高于38.5℃，5～7天后体温逐渐降至正常，无恶寒或寒战，兼有口渴、口苦、心烦、尿赤、便秘、夜寐不安等症状，脉浮数或弦紧，舌质红、苔黄厚腻。如合并外伤性休克和内脏损伤，还有相应的表现。

      (2)局部情况

      1）一般症状

      ①疼痛和压痛：骨折后脉络受损，气机凝滞，阻塞经络，不通则痛，故骨折部出现不同程度的疼痛、直接压痛和间接压痛（纵轴叩击痛和骨盆、胸廓挤压痛等）。

      ②肿胀和瘀斑：骨折后局部经络损伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理，而出现肿胀。若骨折处出血较多，伤血离经，通过撕裂的肌膜及深筋膜，溢于皮下，即成瘀斑，严重肿胀时还可出现水疱、血疱。

      ③活动功能障碍：由于肢体失去杠杆和支柱作用，及剧烈疼痛、筋肉痉挛、组织破坏所致。一般来说，不完全骨折、嵌插骨折的功能障碍程度较轻；完全骨折、有移位骨折的功能障碍程度较重。

      2）骨折特征

      ①畸形：骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端移位，出现肢体形状改变，而产生畸形。

      ②骨擦音：由于骨折断端相互触碰或摩擦而产生，一般在局部检查时用手触摸骨折处而感觉到。

      ③异常活动：骨干部无嵌插的完全骨折，可出现如同关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称假关节活动。

      畸形、骨擦音和异常活动是骨折的特征，这三种特征只要其中一种出现，即可初步诊断为骨折。但在检查时不应主动寻找骨擦音或异常活动，以免增加患者痛苦、加重局部损伤或导致严重的并发症。若骨折端移位明显而无骨擦音，则骨折断端间可能有软组织嵌入。

      3.X线检查　诊断骨折，应常规X线摄片检查确诊，并明确骨折类型、移位方向、骨折端形状等情况。

      有些无移位的腕舟状骨、股骨颈骨折早期，或肋软骨骨折，X线片不容易发现。当X线片与临床其他诊断有矛盾，尤其是临床上有肯定体征，而X线片显示阴性时，必须以临床诊断为主，或是进一步做CT或MRI检查予以证实，或是加摄健侧X线片对比，确定是否有骨折。若仍不能排除骨折，应定期随诊，再行摄片或其他影像学检查，加以证实或排除。

      临床检查应与X线等影像学检查相互补充，彼此印证，使诊断更为确切可靠。在急救现场，缺乏X线设备时，主要依靠临床检查来诊断和处理骨折。

 【骨折的并发症】

      机体遭受暴力后，除发生骨折外，还可能合并各种局部或全身的并发症。有些并发症可于短时间内影响生命，必须紧急处理；有的需要与骨折同时治疗；有的则需待骨折愈合后处理。因此，必须做周密的全身检查，确定有无并发症，然后决定处理方法。

      1.早期并发症

      (1)创伤性休克　多见于遭受严重损伤的病人，病情复杂，发展迅速，若不及时处理，可能危及生命。

      (2)感染　开放性骨折如不及时清创或清创不彻底，有发生化脓性感染或厌氧性感染的可能。

      (3)内脏损伤　①肺损伤：肋骨骨折可合并肺实质损伤或肋间血管破裂，引起血胸或闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、血气胸。②肝、脾破裂：暴力打击胸壁下段时，除可造成肋骨骨折外，还可发生肝或脾破裂，特别在有脾大时更易破裂，形成严重内出血和休克。③膀胱、尿道、直肠损伤：耻骨和坐骨支同时断裂时，容易导致后尿道损伤，若此时膀胱处于充盈状态，则可被移位的骨折端刺破，这种膀胱损伤多为腹膜外损伤。骶尾骨骨折还可并发直肠损伤。

      (4)重要血管损伤　多见于严重的开放性骨折和移位较大的闭合性骨折。如肱骨髁上骨折伤及肱动、静脉（图6-3），股骨髁上骨折伤及腘动、静脉，胫骨上段骨折伤及胫前或胫后动、静脉。动脉损伤可有下列几种情况：①开放性骨折合并动脉破裂则鲜血从伤口喷射流出。②由于骨折压迫或刺伤可发生血管痉挛，使血流不畅或完全不通，导致血栓形成。③动脉被骨折端刺破，形成局部血肿，后期可形成假性动脉瘤，若动、静脉同时被刺破，可形成动、静脉瘘。重要动脉损伤后，肢体远侧疼痛、麻木、冰冷、苍白或发绀、脉搏减弱或消失。

      (5)缺血性肌挛缩　这是筋膜间隔区综合征产生的严重后果。上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上段骨折。上、下肢的重要动脉损伤后，血液供应不足或因包扎过紧超过一定时限，前臂或小腿的肌群因缺血而坏死。由于神经麻痹，以及肌肉坏死经过机化后形成瘢痕组织，肢体逐渐挛缩而形成特有的畸形——爪形手、爪形足，可造成严重的残废（图6-4）。

      (6)脊髓损伤　多发生在颈段和胸、腰段脊柱骨折脱位时（图6-5），造成损伤平面以下截瘫。

      (7)周围神经损伤　早期可因骨折时神经受牵拉、压迫、挫伤或刺激所致。后期可因外固定压迫、骨痂包裹或肢体畸形牵拉所致。肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤。腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。神经损伤后，其所支配的肢体范围即可发生感觉障碍和运动障碍，后期出现神经营养障碍（图6-6～图6-9）。

①爪形手；②第4、5指屈伸不全；③第2、3、4、5指间不能外展和内收；④第2、3、4、5指间不能夹紧纸片；⑤感觉障碍区

      (8)脂肪栓塞　是少见而严重的骨折并发症，近年来随着复杂损伤增多而发病率有所增加。成人骨干骨折，髓腔内血肿张力过大，骨髓脂肪侵入血流，形成脂肪栓塞堵塞血管，可以引起肺、脑等重要脏器或组织的缺血，因而危及生命。

      2.晚期并发症

      (1)坠积性肺炎　下肢和脊柱骨折，须长期卧床，致肺功能减弱，痰涎积聚，咳出困难，引起呼吸系统感染。老人常因此而危及生命，故患者在卧床期间应多做深呼吸，或主动按胸咳嗽帮助排痰，注意练功活动。

      (2)压疮　严重损伤昏迷或脊柱骨折并发截瘫者，某些骨突部（如骶尾、后枕和足跟等处）受压，而致局部循环障碍，组织坏死，形成溃疡，经久不愈。故应加强护理，早作预防。对压疮好发部位要保持清洁、干燥，给予定时翻身、按摩，或在局部加棉垫、毡垫或空气垫圈等，以减少压迫。

      (3)尿路感染及结石　骨折长期卧床或合并截瘫者，长期留置导尿管，若处理不当，可引起逆行性尿路感染，发生膀胱炎、肾盂肾炎等。故要在无菌条件下，定期换导尿管和冲洗膀胱，并鼓励患者多饮水，保持小便通畅。

      (4)损伤性骨化(骨化性肌炎)　关节内或关节附近骨折脱位后，因损伤严重、急救固定不良、反复施行粗暴的整复手法和被动活动，致使血肿扩散或局部反复出血，渗入被破坏的肌纤维之间，血肿机化后，通过附近骨膜化骨的诱导，逐渐变为软骨，然后再钙化、骨化。在X线片上可能见到骨化阴影。临床上以肘关节损伤多见，常可严重影响关节活动功能。

      (5)创伤性关节炎　关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致关节面不平整或关节面压力状况改变，可引起关节软骨面损伤，形成创伤性关节炎。

      (6)关节僵硬　严重的关节内骨折可引起关节骨性僵硬。长期外固定可引起关节周围软组织粘连和肌腱挛缩，而致关节活动障碍。因此，对关节内骨折并有积血者，应尽量抽净。固定的范围和时间要恰当，并早期进行关节的练功活动。

      (7)缺血性骨坏死　骨折段的血供障碍可发生缺血性骨坏死。以股骨颈骨折并发股骨头坏死、手舟骨腰部骨折并发近侧段坏死为多见。

      (8)迟发性畸形　少年儿童骨骺损伤，可影响该骨关节生长发育，日后逐渐（常需若干年）出现肢体畸形。肱骨外髁骨折可出现肘外翻，因尺神经受牵拉而出现爪形手畸形。

      在治疗骨折时，对这些并发症应以预防为主，如果已经出现则应及时诊断和妥善治疗，这样，大多数并发症都是可以避免或治愈的。

 【骨折的愈合过程】

      1.骨折愈合过程　骨折愈合的过程就是“瘀去、新生、骨合”的过程。整个过程是持续的和渐进的，一般可分为血肿机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期。

      (1)血肿机化期　骨折后，因骨折本身及邻近软组织的血管断裂出血，在骨折部形成了血肿，血肿于伤后6～8小时即开始凝结成血块，局部坏死组织引起无菌性炎性反应。骨折断端因血液循环中断，逐渐发生坏死，约有数毫米长。随着纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，并进而演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这就叫纤维连接，约在骨折后2～3周内完成。同时，骨折端附近骨外膜的成骨细胞在伤后不久即活跃增生，1周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜亦发生同样改变，只是为时稍晚（图6-10）。这一时期若发现骨折对线对位不良，尚可再次用手法整复、调整外固定或牵引方向加以矫正，内服活血化瘀药物，以加强骨折断端局部血液循环，并清除血凝块及代谢中的分解产物。

      (2)原始骨痂形成期　骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成的骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。随着新骨的不断增多，紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂（图6-11①）。骨折断端及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内成骨，而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂（图6-11②）。两部分骨痂会合后，这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩及成角、剪力和旋转力时，则骨折已达到临床愈合，一般约需4～8周。此时X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。

      骨折愈合过程中，膜内化骨与软骨内成骨在其相邻处互相交叉，但前者远比后者为快，故应防止在骨折处形成较大的血肿，以减少软骨内成骨的范围，加速骨折愈合。骨性骨痂主要是经膜内化骨形成，并以骨外膜为主。因此，骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。如X线片显示骨折线模糊，周围有连续性骨痂，则可解除外固定，加强患肢的活动锻炼。但此时若发现骨折复位不良，则手法整复已相当困难，调整外固定亦难以改善骨折位置。

      (3)骨痂改造塑形期　原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端经死骨清除和新骨形成的爬行代替过程，骨折部位形成骨性连接。这一过程一般约需8～ 12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除，并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构（图6-12），最终骨折的痕迹从组织学和放射学上完全消失。

                          ①外骨痂、内骨痂、环状骨痂及腔内骨痂形成后立体剖面示意图；②骨痂改造塑形已完成

      近年来研究表明，多种骨生长因子与骨折愈合有关，它们共同作用可刺激成骨细胞的活性，调节局部成骨。如胰岛素生长因子Ⅰ、Ⅱ（IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ）、血小板衍生生长因子（PDGF）、碱性成纤维细胞因子（bFGF）、β转化生长因子（TGF-β）等在炎性阶段可进一步刺激间充质细胞聚集、增殖及血管形成。骨形态发生蛋白（BMP）有较强的跨种诱导成骨活性（即诱导未分化的间充质细胞分化形成软骨或骨，其作用无种属特异性）和骨损伤修复作用。某些骨生长因子的缺乏，将影响骨折愈合。

      2.骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准　掌握骨折的临床愈合和骨性愈合的标准，才有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。

      (1)骨折的临床愈合标准

      ①局部无压痛，无纵向叩击痛；

      ②局部无异常活动；

      ③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；

      ④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。

      ⑤连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。

      ②、④两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。

      (2)骨折的骨性愈合标准

      ①具备临床愈合标准的条件；

      ②X线片显示骨小梁通过骨折线。

      3.影响骨折愈合的因素　认识影响骨折愈合的因素，以便利用对愈合有利的因素和避免对愈合不利的因素。

      (1)全身因素

      ①年龄：骨折愈合速度与年龄关系密切。小儿的组织再生和塑形能力强，骨折愈合速度较快，如股骨干骨折的临床愈合时间，小儿仅需要1个月，成人往往需要3个月左右，老年人则更慢。

      ②健康情况：身体总是动员体内一切力量促进骨折愈合的。身体强壮，气血旺盛，对骨折愈合有利；反之，慢性消耗性疾病，气血虚弱，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓。

      (2)局部因素

      ①断面的接触：断面接触大则愈合较易，断面接触小则愈合较难，故整复后对位良好者愈合快，对位不良者愈合慢，螺旋形、斜形骨折往往也较横断骨折愈合快。若有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入骨折断端间，或因过度牵引而使断端分离，则妨碍了骨折断面的接触，愈合就更困难。

      ②断端的血供：组织的再生，需要足够的血液供给，血供良好的松质骨部骨折愈合较快，而血供不良的部位骨折则愈合速度缓慢，甚至发生延迟连接、不连接或缺血性骨坏死。例如，胫骨干下1/3的血供主要依靠由上1/3进入髓腔的营养血管，故下1/3骨折后，远端血供较差，愈合迟缓。股骨头的血供主要来自关节囊和圆韧带的血管，故头下部骨折后，血供较差，就有缺血性骨坏死的可能。手舟骨的营养血管由掌侧结节处和背侧中央部进入，腰部骨折后，近段的血供就较差，愈合迟缓（图6-13）。一骨有数段骨折愈合速度也较慢。

      ③损伤的程度：有大块骨缺损的骨折或软组织损伤严重、断端形成巨大血肿者，骨折的愈合速度就较慢。骨痂的形成，主要来自外骨膜和内骨膜，故骨膜的完整性对骨折愈合有较大的影响，骨膜损伤严重者，愈合也较困难。

      ④感染的影响：感染引起局部长期充血、组织破坏、脓液和代谢产物的堆积，均不利于骨折的修复，迟缓愈合和不愈合率大为增高。

      ⑤固定和运动：固定可以维持骨折端整复后的位置，防止软组织再受伤和血肿再扩大，保证修复顺利进行。但固定太过使局部血运不佳，骨代谢减退，骨质疏松，肌肉萎缩，对愈合不利。如果能在保证骨折不再移位的条件下，进行上下关节功能锻炼，从而使患肢肌肉有一定的生理舒缩活动，局部循环畅通，则骨折可以加速愈合。

      成人常见骨折临床愈合时间须根据临床愈合的标准而决定，表6-1仅供夹缚固定时参考。

 【治疗】

      治疗骨折时，必须在继承中医丰富的传统理论和经验的基础上，结合现代自然科学（如生物力学和放射学等）的成就，贯彻固定与活动统一（动静结合）、骨与软组织并重（筋骨并重）、局部与整体兼顾（内外兼治）、医疗措施与患者的主观能动性密切配合（医患合作）的治疗原则，辨证地处理好骨折治疗中的复位、固定、练功活动、内外用药之间的关系。尽可能做到骨折复位不增加局部组织损伤，固定骨折而不妨碍肢体活动，因而可以促进全身气血循环，增强新陈代谢，骨折愈合和功能恢复齐头并进，并可使患者痛苦少、骨折愈合快。

      1.复位　复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。在全身情况许可下，复位越早越好。复位的方法有两类，即闭合复位和切开复位。闭合复位又可分为手法复位和持续牵引。持续牵引既有复位作用，又有固定作用。

      (1)手法复位　应用手法使骨折复位，称手法复位。绝大多数骨折都可用手法复位取得满意的效果。手法复位的要求是及时、稳妥、准确、轻巧而不增加损伤，力争一次手法整复成功。

      1）复位标准

      ①解剖复位：骨折之畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）和对线（指两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称为解剖复位。解剖复位可使骨折端稳定，便于早期练功，骨折愈合快，功能恢复好。对所有骨折都应争取达到解剖复位。

      ②功能复位：骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。对不能达到解剖复位者，应力争达到功能复位。为了追求解剖复位，滥用粗暴方法反复多次手法复位，或轻率采用切开复位，会增加软组织损伤，影响骨折愈合，且可引起并发症。功能复位的要求按患者的年龄、职业和骨折部位的不同而有所区别。例如，治疗老年人骨折，首要任务是保存其生命，对骨折复位要求较低。然而，对于年轻的舞蹈演员、体育运动员，骨折的功能复位则要求很高，骨折复位不良则影响其功能。关节内骨折，对位要求也较高。

      功能复位的标准是：A.对线：骨折部位的旋转移位必须完全矫正。成角移位若关节活动与原方向一致，日后可在骨痂改造塑形期有一定的矫正和适应，但长骨干骨折成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°。成角移位若肢体关节活动方向不能保持一致，日后不能矫正和适应，则必须完全复位。例如，膝关节与踝关节的关节活动应保持一致，否则关节内、外两侧在负重时所受压力不均，日后可继发创伤性关节炎，引起疼痛及关节畸形。上肢骨折在不同部位，要求亦不同，肱骨干骨折一定程度成角对功能影响不大；前臂双骨折若有成角畸形将影响前臂旋转功能。B.对位：长骨干骨折，对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右。C.长度：儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正，成人则要求缩短移位不超过1cm。

      2）复位前准备

      ①麻醉：骨折复位应采用麻醉止痛，便于复位操作。麻醉特别是全麻前，对全身情况应有足够估计。局部麻醉是较安全实用的麻醉方法，常用于新鲜闭合性骨折的复位。局部麻醉时，无菌操作必须严格，以防骨折部感染。在骨折局部皮肤上先做少量皮内注射，将注射针逐步刺入深处，当注射针进入骨折部的血肿后，可抽出暗红色的陈旧血液，然后缓慢注入麻醉剂。四肢骨折用2%利多卡因注射液5～10mL。麻醉剂注入血肿后，即可均匀地分布于骨折部（图6-14）。通常在注射后10分钟，即可产生麻醉作用。对简单骨折，完全有把握在极短时间内获得满意复位者，也可以不用麻醉。

      ②摸诊：在麻醉显效后、使用手法复位前，要根据肢体畸形和X线片的图像，先用手触摸其骨折部，手法宜先轻后重，从上到下，从近端到远端，了解骨折移位情况，以便进行复位。

      3）复位基本手法：四肢各部分都有彼此拮抗的肌肉及肌群。在复位时，应先将患肢所有关节放在肌肉松弛的位置，以利于复位。骨折复位必须掌握“以子求母”，即以远端对近端的复位原则。于复位时移动远断端（子骨）去凑合近断端（母骨）为顺，反之为逆，逆则难以达到复位的目的。常用基本复位手法有：拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋等。

      复位后需检查和观察肢体外形，触摸骨折处的轮廓，与健肢对比，并测量患肢的长度，即可了解大概情况，X线透视或摄片检查，可进一步肯定复位的效果。不宜在X线透视下反复做手法复位，因日久可对术者造成损害。

      (2)切开复位　手术切开骨折部的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位。

      2.固定　固定是治疗骨折的一种重要手段，复位后，固定起到主导作用和决定性作用。已复位的骨折必须持续地固定在良好的位置，防止再移位，直至骨折愈合为止。目前常用的固定方法分外固定和内固定两类。外固定有夹板、石膏绷带和持续牵引和外固定架等；内固定如钢板、螺丝钉、髓内钉、钢丝、克氏针及椎弓根螺钉固定系统等。

      3.练功　练功活动是骨折治疗的重要组成部分，骨折经固定后，必须尽早进行练功活动，使伤肢及全身在解除疼痛的情况下，做全面的主动活动，以促进骨折愈合，防止发生筋肉萎缩、骨质疏松、关节僵硬及坠积性肺炎等并发症。练功活动必须根据骨折部位、类型、稳定程度，选择适当的姿势，在医护人员指导下进行。练功动作要协调，循序渐进，逐步加大活动量，从复位、固定后即开始锻炼，并且贯穿于整个治疗过程中。

      (1)骨折早期　伤后1～2周内，患肢局部肿胀、疼痛，容易再发生移位，筋骨正处于修复阶段。此期练功的目的是消瘀退肿，加强气血循环，方法是使患肢肌肉做舒缩活动，但骨折部上下关节则不活动或轻微活动。例如前臂骨折时，可做抓空握拳及手指伸屈活动，上臂仅做肌肉舒缩活动，而腕、肘关节不活动。下肢骨折时可做股四头肌舒缩及踝部伸屈活动等。健肢及身体其他各部关节也应进行练功活动，卧床患者须加强深呼吸练习并结合自我按摩等。练功时以健肢带动患肢，次数由少到多，时间由短到长，活动幅度由小到大，以患处不痛为原则，切忌任何粗暴的被动活动。

      (2)骨折中期　2周以后患肢肿胀基本消退，局部疼痛逐渐消失，瘀未尽去，新骨始生，骨折部日趋稳定。此期练功的目的是加强去瘀生新、和营续骨的能力，防止局部筋肉萎缩、关节僵硬及全身的并发症。练功活动的形式除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，并在医务人员的帮助下逐步活动骨折部上下关节。动作应缓慢，活动范围应由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。例如股骨干骨折，在夹板固定及持续牵引的情况下，可进行撑臂抬臀、举屈蹬腿、伸屈髋膝等活动；胸腰椎骨折做飞燕点水、五点支撑等活动。

      (3)骨折后期　骨折已临床愈合，夹缚固定已解除，但筋骨未坚，肢体功能未完全恢复。此期练功的目的是尽快恢复患肢关节功能和肌力，使筋骨强劲、关节滑利。练功的方法常取坐位或立位，以加强伤肢各关节的活动为重点，如上肢着重各种动作的练习，下肢着重于行走负重训练。在练功期间可同时进行热熨、熏洗等。部分患者功能恢复有困难时，或已有关节僵硬者可配合按摩推拿手法，以协助达到舒筋活络之目的。

      4.药物　内服与外用药物是治疗骨折的两个重要方法。古代骨伤科医家积累了不少秘方、验方，都各有特长，但总是以“跌打损伤，皆瘀血在内而不散也，血不活则瘀不能去，瘀不去则折不能续”和“瘀去、新生、骨合”作为理论指导的。内服和外用药物，对纠正因损伤而引起的脏腑、经络、气血功能紊乱，促进骨折的愈合均有良好作用。

      (1)内服药

      ①初期：由于筋骨脉络的损伤，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，故宜活血化瘀、消肿止痛为主，可选用桃红四物汤、活血止痛汤、复元活血汤、八厘散、肢伤一方等，如有伤口者多吞服玉真散。

      如损伤较重，瘀血较多，应防其瘀血流注脏腑而出现昏沉不醒等症，则可用大成汤通利之。

      ②中期：肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨尚未连接，故治宜接骨续筋为主，可选用新伤续断汤、和营止痛汤、续骨活血汤、肢伤二方等，接骨药有自然铜、血竭、土鳖虫、骨碎补、续断等。

      ③后期：一般已有骨痂生长，治宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主，可选用壮筋养血汤、生血补髓汤、六味地黄汤、八珍汤、健步虎潜丸、肢伤三方和续断紫金丹等。

      骨折后期，尚应适当注意补益脾胃，可用健脾养胃汤、补中益气汤、归脾汤等加减。

      (2)外用药

      ①初期：以活血化瘀、消肿止痛类的药膏为主，如消瘀止痛药膏、双柏散、定痛膏、紫荆皮散。红肿热痛时可外敷清营退肿膏。

      ②中期：以接骨续筋类药膏为主，如接骨续筋药膏、外敷接骨散、驳骨散、碎骨丹等。

      ③后期：骨折已接续，可用舒筋活络类膏药外贴，如万应宝珍膏、损伤风湿膏、坚骨壮筋膏、金不换膏、跌打膏等。

      骨折后期，关节附近的骨折，为防止关节强直、筋脉拘挛，可外用熏洗、熨药及伤药水揉擦，配合练功活动，达到活血散瘀、舒筋活络、迅速恢复功能的目的。一般常用的熏洗及熨药方有海桐皮汤、骨科外洗一方、骨科外洗二方、舒筋活血洗方、上肢损伤洗方、下肢损伤洗方等，常用的伤药水有伤筋药水、正骨水、活血酒等。

      5.骨折畸形愈合、迟缓愈合、不愈合的处理原则

      (1)骨折畸形愈合　骨折发生重叠、旋转、成角而愈合，称骨折畸形愈合。只要在整复后，给予有效的固定、合理的功能锻炼，并密切观察或做X线复查，发现骨折断端再移位及时给予矫正，骨折畸形愈合是可以防止发生的。若骨折后仅2～3个月，因骨痂尚未坚硬，可在麻醉下，用手法折骨，再行整复，给予正确的局部固定，使骨折在良好的位置中愈合。但邻近关节与小儿骨骺附近的畸形愈合，不宜做手法折骨，以免损伤关节周围韧带和骨骺。畸形愈合如较坚固，手法折骨不能进行时，可手术切开，将骨折处凿断，并清除妨碍复位的骨痂，做新鲜骨折处理矫正畸形，选用适当的内、外固定。对肢体功能无影响的轻度畸形，则不必行手术矫正。

      (2)骨折迟缓愈合　骨折经处理后，愈合速度缓慢，已超出该类骨折正常临床愈合时间较多，骨折端尚未连接，且患处仍有疼痛、压痛、纵轴叩击痛、异常活动现象，X线片上显示骨折端所产生的骨痂较少，骨折线不消失，骨折断端无硬化现象，而有轻度脱钙，但骨痂仍有继续生长的能力，只要找出发生的原因，做针对性的治疗，骨折还是可以连接起来的，称骨折迟缓愈合。因固定不恰当引起者，常见于股骨颈囊内骨折后，骨折断端往往存在剪力和旋转力，一般的外固定，尚不能控制这两种伤力，比较理想的治疗是应用螺纹钉内固定或钢针闭合内固定。舟状骨骨折，常存在剪式伤力，而局部血液供应也较差，应作较大范围和较长时间的固定。感染引起者，只要保持伤口的引流通畅和良好的制动，经过有效抗生素的应用，还是可以愈合的。如果感染伤口中，有死骨形成或其他异物存留，应给予清除。过度牵引引起者，应立即减轻重量，使骨折断端回缩，鼓励患者进行肌肉舒缩活动。如骨折断端牵开的距离较大，骨折愈合十分困难者，可考虑植骨手术治疗。

      (3)骨折不愈合　骨折所需愈合时间再三延长后，骨折仍没有愈合，断端仍有异常活动，X线片显示骨折断端互相分离，骨痂稀少，两断端萎缩光滑，骨髓腔封闭，骨端硬化者，称骨折不愈合。临床上常由于骨折端夹有较多的软组织，或开放性骨折清创中过多地去除碎骨片，造成骨缺损，多次的手术整复破坏了骨折部位的血液循环，对造成骨折迟缓愈合的因素没有及时去除，发展下去也可造成骨折不愈合。常用的有效治疗方法为植骨术。