国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP） 医疗保障经办管理规程（试行）的通知 医保办发〔2021〕27号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局： 现将《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。 国家医疗保障局办公室 2021年5月20日
按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，积极稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费，规范按病种分值付费（DIP）的经办管理工作，制定本规程。
第一章 总 则 第一条
DIP是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是符合中国国情的一种原创付费方式。DIP以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。 第二条 医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照国家医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理，开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。 第三条 省级经办机构要切实落实指导和组织责任，指导统筹地区制定适合本统筹地区的DIP经办管理规程、扎实推进规程落实，并对经办运行情况进行监测评估。省级经办机构应当依据本规程制定全省DIP付费经办管理规程。 第四条
DIP业务的主要内容包括： （一）完善协议管理，建立健全医保经办机构与定点医疗机构协商谈判机制； （二）按照全国统一的业务和技术标准，加强数据治理，为DIP业务开展提供支撑； （三）实施区域总额预算管理，合理制定DIP支付预算总额； （四）确定统筹地区病种分值和医疗机构等级系数； （五）开展审核及月度预结算，也可按月结算； （六）开展年度清算，计算各定点医疗机构DIP年度清算医保基金支付金额； （七）强化DIP全流程监测，加强考核评价。 第五条
DIP主要适用于统筹地区医保住院医疗费用结算（包括日间手术等）。
第二章 协议管理 第六条
DIP纳入协议管理。经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。可单独签订DIP医疗服务协议，也可在现有医疗服务协议基础上，增加与DIP管理相关的条款内容。 第七条 协议内容包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等内容。根据DIP管理需要，完善协议管理流程，规范DIP经办管理程序，强化定点医疗机构履约责任。 第八条 按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）要求，对定点医疗机构在DIP付费中发生的高套分值、诊断与操作不符等违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。
第三章 信息系统建设与数据采集 第九条 统筹地区应加快全国统一的医保信息平台落地实施应用，加强数据治理，为DIP业务提供支撑，实现DIP业务所属的数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构等级系数的计算与生成、定点医疗机构数据处理及分值计算、审核结算管理、监控预警等功能。 第十条 统筹地区要指导定点医疗机构建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造，做好医保信息系统的数据接口。 第十一条 加强对定点医疗机构上传数据工作指导、培训及数据质量管理，从及时性、完整性、合理性和规范性等方面进行审核，发现问题数据应及时反馈定点医疗机构核查并重新采集上传。 第十二条 明确定点医疗机构应当严格按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时、准确上传至医保信息系统。医保结算清单填写要准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细，使用的疾病诊断编码应当为国家医保统一的版本。 |
