| 上肢是劳动操作的主要器官。它是以上臂和前臂为杠杆，各关节为运动枢纽，通过手部操作而体现其功能的。因此，对上肢功能的要求灵活性高于稳定性。治疗上，必须重视手部早期练功活动，固定时间一般较下肢略为缩短。 锁骨是有两个弯曲的长骨，位置表浅，桥架于胸骨与肩峰之间，是肩胛带同上肢与躯干间的骨性联系。锁骨呈“∽”形，内侧段前凸，且有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧段后突，有三角肌和斜方肌附着，外侧肩锁关节面接近水平，内侧的胸锁关节面接近额状面。锁骨骨折较常见，尤以幼儿多见，中1/3为内外两端移行处，直径最小，是锁骨的薄弱点，因此骨折多发生在中1/3处。 【病因病机】 多因肩部外侧或手掌先着地跌倒，外力经肩锁关节传至锁骨而发生，以短斜形骨折为多。临床可分为内1/3、中1/3和外1/3骨折。中1/3骨折患者，内侧段因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段因上肢的重力和三角肌牵拉则向前下方移位（图6-15）。
直接暴力多引起横断或粉碎骨折，临床较少见。骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，骨折往往向上成角。 【诊查要点】 因锁骨位于皮下，骨折后局部肌肉痉挛、肿胀、畸形、疼痛、压痛、活动受限均较明显，可摸到移位的骨折端，故不难诊断。患肩向内、下、前倾斜，常以健手托着患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉，头向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。幼年患者缺乏自诉能力，且锁骨部皮下脂肪丰厚，不易触摸，尤其是青枝骨折，临床表现不明显，易贻误诊断，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，常可提示诊断。X线正位片可显示骨折类型和移位方向。根据受伤史、临床表现和X线检查即可作出诊断。 锁骨外侧1/3骨折时，需要判断喙锁韧带是否已损伤，因为该韧带损伤与否直接关系到治疗方法的选择和预后。不能肯定诊断时，可摄双侧应力X线片。即让患者坐位或站立位，给双侧腕部各悬挂一2.25～6.75kg重物（不是提在手中），放松上肢肌肉，然后摄双肩正位X线片。如患肩喙锁韧带断裂，则X线片显示为骨折移位加大，并且喙突与锁骨之间距离增宽。锁骨的胸骨端或肩峰端关节面的骨折，常规X线片有时较难确定诊断，必要时需行CT检查。 诊断骨折的同时，应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉，以排除锁骨下神经、血管的损伤。 【治疗】 婴幼儿由于骨塑形能力强，较小的畸形在发育过程中可自行矫正。幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢，限制患肢活动2～3周。较大儿童或成人有移位骨折需要复位，常用“∞”字绷带或双圈固定4～6周。 1.整复方法 患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背侧徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可复位或改善，如仍有侧方移位，可用提按手法矫正（图6-16）。
2.固定方法 在两腋下各置棉垫，用绷带从患侧背部经肩上、前方绕过腋下至肩后，横过背部，经对侧肩上、前方绕过腋下，横回背部至患侧肩上、前方，包绕8～12层。包扎后，用三角巾悬吊患肢于胸前，即为“∞”字绷带固定法（图6-17①）；亦可用双圈固定法（图6-17②）。
3.练功活动 初期可做腕、肘关节屈伸活动，中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定时间太长而致功能受限制。 4.药物治疗 初期宜活血祛瘀、消肿止痛，可内服活血止痛汤或肢伤一方加减，外敷接骨止痛膏或双柏散；中期宜接骨续筋，内服可选用新伤续断汤、续骨活血汤、肢伤二方，外敷接骨续筋药膏；中年以上患者，易因气血虚弱，血不荣筋，并发肩关节周围炎，故后期宜着重养气血、补肝肾、壮筋骨，可内服六味地黄丸或肢伤三方，外敷坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，如无兼症，后期不必用药。 5.手术治疗 锁骨骨折有轻度上下移位或重叠移位，愈合后对患肢功能无明显妨碍，一般不需行切开复位内固定手术。如锁骨骨折严重移位，骨折断端欲刺破皮肤，或开放性骨折，或合并臂丛神经、锁骨下动静脉损伤者，可考虑行切开复位克氏针或钢板螺钉内固定。锁骨外侧端骨折，可行切开复位锁骨钩内固定。骨折不愈合者，可行内固定加植骨术。 【预防与调护】 复位固定后嘱患者尽量保持挺胸位，睡眠时需平卧免枕，肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折复位。固定期间如发现上肢神经或血管受压症状或绷带松动，应及时调整绷带松紧度。 |
