| 肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2～3cm处的骨折。肱骨外科颈位于解剖颈下方，相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是应力上的薄弱点，易发生骨折。而肱骨解剖颈很短，骨折较罕见。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静脉通过腋窝，严重移位骨折时可合并神经血管损伤。肱骨外科颈骨折较常见，多见于老年人，女性发病率高。 【病因病机】 多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起，若上臂在外展位则为外展型骨折，若上臂在内收位则为内收型骨折。直接暴力打击可引起裂缝骨折。临床常有以下五种类型。 1.裂缝骨折 直接暴力打击肩部外侧，或肩部着地跌倒遭到撞击，造成大结节骨裂与外科颈骨折，骨折多系骨膜下，多无移位。 2.嵌插骨折 受传达暴力所致。暴力较小或上臂外展内收不明显，断端互相嵌插。 3.外展型骨折 受外展传达暴力所致。断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。有时远端向内侧移位，常伴有肱骨大结节撕脱骨折（图6-18①）。 4.内收型骨折 受内收传达暴力所致。断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角（图6-18②）。 5.肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位 受外展外旋传达暴力所致。若暴力继续作用于肱骨头，可引起前下方脱位，有时肱骨头受喙突、肩盂或关节囊的阻滞得不到整复，关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧。临床较少见，若处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍（图6-18③）。
肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后容易发生软组织粘连，或结节间沟不平滑。中年以上患者，易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎。 【诊查要点】 伤后局部疼痛、肿胀、功能障碍，有压痛和纵轴叩击痛，上臂内侧可见瘀斑。非嵌插骨折可出现畸形、骨擦音和异常活动。肩关节正位、穿胸侧位（或外展侧位）X线片可确定骨折类型及移位情况。根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。必要时进一步作CT检查加三维重建以明确诊断。 【治疗】 无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，可用三角巾悬吊患肢，3周后开始肩部活动。有移位骨折需进行手法复位。若合并血管神经损伤者则选用手术治疗。 1.整复方法 患者坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，纠正缩短移位（图6-19①），然后根据不同类型再采用不同的复位方法。 (1)外展型骨折 术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其他各指抱骨折远端的内侧向外端提，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位（图6-19②）。 (2)内收型骨折 术者两拇指压住骨折部向内推，其他四指使远端外展，助手在牵引下将上臂外展即可复位（图6-19③）。如成角畸形过大，还可继续将上臂上举过头顶；此时术者立于患者前外侧，用两拇指推挤远端，其他四指挤按成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。
对合并肩关节脱位者，有些可先整复骨折，然后用手法推送肱骨头；亦可先持续牵引，使肩盂间隙加大，纳入肱骨头，然后整复骨折。 2.固定方法 (1)夹板规格 长夹板三块，下达肘部，上端超过肩部，夹板上端有固定环，防止夹板向下滑脱，以便做超关节固定。短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，即成蘑菇头样大头垫夹板。 (2)固定方法 在助手维持牵引下，将棉垫3～4个放于骨折部的周围，短夹板放在内侧，若内收型骨折，大头垫应放在肱骨内上髁的上部；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部，并在成角突起处放一平垫，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，用三条扎带将夹板捆紧，然后用长布带绕过对侧腋下用棉花垫好打结（图6-20）。内收型骨折固定患肩外展位，外展型骨折固定患肩内收位。固定时间为4～6周。 对移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，尚可配合皮肤牵引3周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定。
3.练功活动 初期先让患者握拳，屈伸肘、腕关节，舒缩上肢肌肉等活动，3周后练习肩关节各方向活动，活动范围应循序渐进，每日练习十多次。一般在4周左右即可解除外固定。后期应配合中药熏洗，以促进肩关节功能恢复。练功活动对老年患者尤为重要。 4.药物治疗 初期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服可选用桃红四物汤、活血止痛汤、肢伤一方加减，外敷消瘀止痛药膏、双柏散；老年患者则因其气血虚弱，血不荣筋，易致肌肉萎缩，关节不利，故在中后期宜养气血、补肝肾、壮筋骨，还应加用舒筋活络、通利关节的药物，内服可选用和营止痛汤、接骨丹、生血补髓汤或肢伤三方加减，外敷接骨续筋膏和接骨膏等。解除固定后可选用海桐皮汤、骨科外洗一方、骨科外洗二方熏洗。 5.手术治疗 肱骨外科颈骨折一般不需要手术治疗。如骨折严重移位且手法复位失败，或治疗较晚不能手法复位，以及骨折合并血管神经损伤者，应切开复位，可选用钢针或钢板等进行内固定。 【预防与调护】 外展型骨折应使肩关节保持在内收位，切不可做肩外展抬举动作，尤其在固定早期更应注意这一点，以免骨折再移位。对内收型骨折，在固定早期则应维持在外展位，勿使患肢做内收动作。老年患者外伤后肩周围软组织已有损伤，固定时间过长可引起肩关节周围软组织粘连，并容易导致肩周炎，因此护理时要注意鼓励和协助患者进行肩部功能锻炼。 |
