骨折·上肢骨折·肱骨外髁骨折

1.肱骨内上髁5～17岁；2.肱骨外上髁11～17岁；3.肱骨滑车8～16岁；4.肱骨小头1～15岁；5.尺骨鹰嘴10～14岁；6.桡骨头5～15岁

 【病因病机】

      多由间接暴力所致，跌倒时手部先着地，肘关节处于外展位或内收位均可引起肱骨外髁骨折。一般多由外力从手部传达至桡骨头撞及肱骨外髁而引起，或因附着肱骨外髁的前臂伸肌群强烈收缩而将肱骨外髁拉脱。分离的骨折块包括整个肱骨外髁、肱骨小头骨骺、邻近的肱骨滑车一部分和属于肱骨小头之上的一部分干骺端。外髁骨折后，由于前臂伸肌群的牵拉，骨折块可发生翻转移位，有的甚至可达180°。根据骨折块的移位情况可分为无移位骨折、轻度移位骨折和翻转移位骨折三种（图6-30），翻转移位骨折又可分为前移翻转型和后移翻转型。若旋转发生于两个轴上，表明骨折块上的筋膜完全被撕裂，由于前臂伸肌群的牵拉，致关节面指向内侧，而骨折面指向外侧。在纵轴上旋转，还可致骨折块的内侧部分转向外侧，而外侧部分转向内侧。

 【诊查要点】

      伤后肘关节呈半屈伸位，活动功能严重障碍，以肘外侧为中心明显肿胀、疼痛，相当于肱骨外髁部压痛明显，分离移位时，在肘外侧可摸到活动的骨折块或骨擦感，但早期可因明显肿胀而掩盖畸形，及至消肿以后，在肘外侧才发现骨突隆起，肘关节活动障碍。晚期可出现骨不连接、进行性肘外翻和牵拉性尺神经麻痹。

      肘关节正侧位X线片可明确骨折的类型和移位方向。在年幼患者，大部分骨折块是属于软骨性的，仅骨化中心才在X线片上显影，以致常被误认为仅是一块小骨片的轻微骨折，甚至被漏诊。事实上，骨折块是相当大的一块，几乎等于肱骨下端的一半，属关节内骨折，若处理不恰当，往往会引起肢体严重的畸形和功能障碍。故在处理时，应当充分估计这一点，不能完全以X线显示的形态来衡量骨折的严重程度。根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。

 【治疗】

      无明显移位的肱骨外髁骨折，仅屈肘90°、前臂悬吊胸前即可。有移位的骨折，要求解剖复位，最好争取在软组织肿胀之前，在适当的麻醉下，予以手法整复。若伤后时间超过1周或闭合复位不满意，应切开复位。

      1.整复方法　如单纯向外移位者，屈肘、前臂旋后，将骨折块向内推挤，使骨折块进入关节腔而复位。有翻转移位者，凡属前移翻转型者，先将骨折块向后推按，使之变为后移翻转型，然后用以下方法整复。

      复位时（以右肱骨外髁翻转骨折为例，阐述其整复步骤），可先用拇指指腹轻柔按摩骨折部，仔细摸认骨折块的滑车端和骨折面，辨清移位的方向及翻转、旋转程度。然后术者左手握患者腕部，置肘关节于屈曲45°前臂旋后位，加大肘内翻，使关节腔外侧间隙增宽，腕背伸以使伸肌群松弛。并以右食指或中指扣住骨折块的滑车端，拇指扣住肱骨外上髁端，先将骨折块稍平行向后方推移，再将滑车端推向后内下方，把肱骨外上髁端推向外上方以矫正旋转移位，然后用右拇指将骨折块向内挤压，并将肘关节伸屈、内收、外展以矫正残余移位（图6-31）。若复位确已成功，则可触及肱骨外髁骨嵴平整，压住骨折块进行肘关节伸屈活动良好，且无响声。另一方法是用钢针插入顶拨翻转移位的外髁骨折块的上缘，使之复位。

      2.固定方法　有移位骨折闭合整复后，肘伸直，前臂旋后位，外髁处放固定垫，尺侧肘关节上、下各放一固定垫，四块夹板从上臂中上段到前臂中下段，四条布带缚扎，使肘关节伸直而稍外翻位固定2周，以后改屈肘90°位固定1周。亦可用四块夹板固定肘关节屈曲60°位3周，骨折临床愈合后解除固定。

      3.练功活动　有移位骨折在复位1周内，可做手指轻微活动，不宜做强力前臂旋转、握拳、腕关节屈伸活动。1周后，逐渐加大指、掌、腕关节的活动范围。解除固定之后，开始进行肘关节屈伸、前臂旋转和腕、手的功能活动。

      4.药物治疗　与肱骨髁上骨折相同。

      5.手术治疗　肱骨外髁翻转移位骨折复位不成功及陈旧骨折，应切开复位，幼儿新鲜骨折可用粗丝线缝合固定，儿童或陈旧骨折可用两枚钢针平行或交叉固定，亦可用螺丝钉固定。晚期肘外翻畸形如引起牵拉性尺神经麻痹，可行尺神经前置术。

 【预防与调护】

      固定期间应注意观察患肢血液循环，经常调整夹板松紧度，若肱骨外髁处有疼痛时，应拆开夹板检查有无压疮，如皮肤呈局限性红暗时，应放松夹板或稍移动位置。