| 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位是指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、尺桡近侧关节脱位，而肱尺关节没有脱位，又称为孟氏骨折。这与肘关节前脱位合并尺骨鹰嘴骨折应有所区别。该损伤可见于各个年龄组，但以儿童和少年多见。 【病因病机】 直接暴力和间接暴力均能引起尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位，而以间接暴力所致者为多。根据暴力方向及骨折移位情况，临床上可分为伸直、屈曲、内收三型（图6-35）。 1.伸直型 比较常见，多见于儿童。跌倒时，前臂旋后，手掌先着地，肘关节处于伸直位或过伸位，可造成伸直型骨折。传达暴力由掌心通过尺、桡骨传向上前方，先造成尺骨斜形骨折，继而迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带，向前外方脱出，骨折断端随之突向掌侧及桡侧成角。在成人，外力直接打击尺骨上1/3背侧，亦可造成伸直型骨折，为横断或粉碎骨折。 2.屈曲型 多见于成人。跌倒时，前臂旋前，手掌着地，肘关节处于屈曲位，可造成屈曲型骨折。传达暴力由掌心传向上后方，先造成尺骨横断或短斜形骨折，并突向背侧、桡侧成角，桡骨头向后外方滑脱。 3.内收型 多见于幼儿。跌倒时，手掌着地，肘关节处于内收位，可造成内收型骨折。传达暴力由掌心传向上外方，造成尺骨冠状突下方骨折并突向桡侧成角，桡骨头向外侧脱出。
【诊查要点】 伤后肘部及前臂肿胀、移位明显者，可见尺骨成角畸形，在肘关节前、外或后方可摸到脱出的桡骨头，骨折和脱位处压痛明显。检查时应注意腕和手指感觉和运动功能，以便确定是否因桡骨头向外脱位而合并桡神经挫伤。对儿童的尺骨上1/3骨折，必须仔细检查桡骨头是否同时脱位。前臂正侧位X线片可明确骨折类型、移位情况和桡骨头的脱位方向。X线检查必须包括肘、腕关节，以免遗漏上下尺桡关节脱位的诊断。正常桡骨头与肱骨小头相对，桡骨干纵轴线向上延长，一定通过肱骨小头的中心（图6-36）。如正位或侧位X线片出现桡骨干纵轴线有向外或向上偏移，应诊断为尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位。肱骨小头骨骺一般在1～2岁时出现，因此对1岁以内的患儿，最好同时摄健侧X线片以便对照。桡骨头脱位后可能自动还纳，X线片仅见骨折而无脱位，若此时忽略对桡骨头的固定，可能发生再脱位。根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。
【治疗】 新鲜尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位绝大多数可采用手法复位，前臂超肘关节夹板固定。合并桡神经挫伤者亦可采用手法复位、前臂超肘关节夹板固定，桡骨头脱位整复后，桡神经多在3个月内自行恢复。 1.整复方法 原则上先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折。患者平卧，前臂置中立位，两助手顺势拔伸，矫正重叠移位。对伸直型骨折，术者两拇指放在桡骨头外侧和前侧，向尺侧、背侧按挤，同时肘关节徐徐屈曲90°，使桡骨头复位，然后术者捏住骨折断端进行分骨，在骨折处向掌侧加大成角，再逐渐向背侧按压，使尺骨复位；对屈曲型骨折，两拇指放在桡骨头的外侧、背侧，向内侧、掌侧挤按，同时肘关节徐徐伸直至0°位，使桡骨头复位，有时还可听到或感觉到桡骨头复位的滑动声，然后先向背侧加大成角，再逐渐向掌侧挤按，使尺骨复位；对内收型骨折，助手在拔伸牵引的同时，外展患侧的肘关节，术者拇指放在桡骨头外侧，向内侧推按桡骨头，使之还纳，尺骨向桡侧成角亦随之矫正。 2.固定方法 先以尺骨骨折平面为中心，在前臂的掌侧与背侧各置一分骨垫，在骨折的掌侧（伸直型）或背侧（屈曲型）置一平垫；在桡骨头的前外侧（伸直型）或后外侧（屈曲型）或外侧（内收型）放置葫芦垫；在尺骨内侧的上下端分别放一平垫，用胶布固定。然后在前臂掌、背侧与桡、尺侧分别放上长度适宜的夹板，用四道布带捆绑（图6-37）。伸直型骨折脱位应固定于屈肘位4～5周；屈曲型或内收型宜固定于伸肘位2～3周后，改屈肘位固定2周。
3.练功活动 在伤后3周内，做手、腕诸关节的屈伸锻炼，以后逐步做肘关节屈伸锻炼。前臂的旋转活动须在X线片显示尺骨骨折线模糊并有连续性骨痂生长时，才开始锻炼。 4.药物治疗 按骨折三期辨证用药，中后期加强中药熏洗。 5.手术治疗 手法整复失败者，应早期切开整复，选用髓内钉或钢板内固定。对陈旧性骨折畸形愈合者，成人可行桡骨头切除术，儿童则须切开整复，将桡骨头整复、环状韧带重建、尺骨再折断复位内固定。 【预防与调护】 复位固定后，应注意观察患肢血液循环情况，卧床休息时抬高患肢，以利肿胀消退，要经常检查夹板固定的松紧度，注意压垫是否移动，且应防止压疮。定期X线复查，了解骨折对位及愈合情况。 |
