| 桡骨下1/3骨折合并尺桡远侧关节脱位，又称盖氏骨折。下尺桡关节由桡骨尺切迹与尺骨小头构成，三角纤维软骨的尖端附着在尺骨茎突，三角形的底边则附着在桡骨下端尺切迹边缘，前后与关节滑膜连贯。下尺桡关节的稳定，主要由坚强的三角纤维软骨与较薄弱的掌、背侧下尺桡韧带维持。前臂旋转时，桡骨尺切迹则围绕着尺骨小头旋转，若三角纤维软骨、尺侧腕韧带或尺骨茎突被撕裂，则容易造成下尺桡关节脱位。儿童的桡骨中、下1/3骨折可以合并尺骨下端骨骺分离，而不发生下尺桡关节脱位，治疗时应注意。桡骨下1/3骨折合并尺桡远侧关节脱位多见于成人，儿童较少见。 【病因病机】 直接暴力和间接暴力均可引起，以间接暴力所致者多见。直接暴力多为前臂遭受重物打击、砸压或机器绞伤所致，桡骨多为横断或粉碎骨折，桡骨远端常因旋前方肌牵拉而向尺侧移位，还可同时合并尺骨下1/3骨折。间接暴力多为向前跌倒，手掌先着地，暴力通过桡腕关节向上传达至桡骨下1/3处而发生骨折，多为短斜或螺旋骨折，骨折远端向上移位并可向掌侧或背侧移位，同时三角纤维软骨及尺侧腕韧带被撕裂或尺骨茎突被撕脱，造成下尺桡关节脱位。跌倒时，若前臂在旋前位，则桡骨远端向背侧移位；若前臂旋后位或中立位，则桡骨远端向掌侧移位，一般向掌侧移位多见（图6-44）。骨折发生后，桡骨骨折远端受拇长展肌、拇短伸肌的挤压向尺侧成角和向尺侧、掌侧移位，受旋前方肌的牵拉而旋前移位，受肱桡肌等牵拉向近端短缩移位。儿童桡骨下1/3骨折可为青枝骨折，下尺桡关节脱位有时不明显，常发生尺骨远端骨骺分离。脱位的方向有骨折近端向近侧移位、尺骨小头向掌侧或背侧移位和尺骨小头向外分离移位，临床上常同时存在。按照骨折的稳定程度及移位方向，临床可分为三种类型。
1.稳定型 桡骨下1/3横断骨折或青枝骨折、成角畸形合并下尺桡关节脱位，或尺骨远端骨骺分离，常见于儿童。 2.不稳定型 桡骨下1/3短斜或螺旋或粉碎骨折，骨折移位较多，下尺桡关节脱位明显。此型最常见，多见于成人。 3.特殊型 桡、尺骨下1/3双骨折伴下尺桡关节脱位。成人脱位较严重，青少年桡、尺骨双骨折位置较低，移位不大，有时尺骨可有弯曲畸形，骨折相对稳定。 【诊查要点】 伤后前臂及腕部肿胀、疼痛，桡骨下1/3部向掌侧或背侧成角，尺骨小头向尺侧、背侧突起，腕关节呈桡偏畸形。桡骨下1/3压痛及纵轴叩击痛明显，有异常活动和骨擦音，下尺桡关节松弛并有挤压痛，前臂旋转功能障碍。当检查桡骨下1/3部有明显假关节活动而尺骨尚完整时，即应想到本病。前臂正侧位X线片应包括腕、肘关节，以观察是否有下尺桡关节脱位和合并尺骨茎突骨折，以及确定骨折的类型和移位情况。正位片上，下尺桡关节间隙变宽，成人若超过2mm，儿童若超过4mm，则为下尺桡关节分离。侧位片上，尺桡骨干正常应相互平行重叠，若两骨干发生交叉，尺骨头向背侧移位，则为下尺桡关节脱位。根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。 【治疗】 稳定型骨折按儿童尺桡骨远端骨折处理，尺骨骨骺滑脱必须矫正。特殊型骨折按尺桡骨双骨折处理，对尺骨仅有弯曲无骨折者，须先将尺骨的弯曲畸形矫正，桡骨骨折及下尺桡关节脱位才能一起复位。尺骨弯曲畸形不能矫正，或整复固定失败者，则切开复位内固定。不稳定型骨折按如下方法整复固定。 1.整复方法 不稳定型骨折一般先整复骨折，然后整复下尺桡关节脱位。患者平卧，肩外展，肘屈曲，前臂中立位，两助手行拔伸牵引3～5分钟，将短缩移位牵开。然后可以用分骨手法纠正桡骨远折端向尺侧的移位，用提按折顶手法纠正向掌侧或背侧的移位。如果桡骨远折端向尺侧掌侧移位时，一手做分骨，另一手拇指按近折段向掌侧，食、中、环三指提远折段向背侧，使之对位；如果桡骨远折段向尺侧背侧移位时，一手做分骨，另一手拇指按远折段向掌侧，食、中、环三指提近折段向背侧，使之对位；最后术者用一手捏住整复的桡骨断端，一手扣紧下尺桡关节使之复位（图6-45）。 2.固定方法 在维持牵引和分骨下，掌、背侧各放一个分骨垫。分骨垫在骨折线远侧占2/3，近侧占1/3，用手捏住掌、背侧分骨垫，各用2条粘膏固定（图6-46①）。将备妥的合骨垫置于腕部背侧，由桡骨茎突掌侧处绕过背侧到尺骨茎突掌侧，作半环状包裹，再用宽绷带缠绕固定。根据骨折远段移位方向，加用小平垫。然后再放置掌、背侧夹板，用手捏住，再放桡、尺侧板，桡侧板稍超过腕关节，以限制手的桡偏，尺侧板下端不超过腕关节，以利于手的尺偏，借紧张的腕桡侧副韧带牵拉桡骨远折段向桡侧，克服其尺偏倾向。对于桡骨骨折线自桡侧上方斜向尺侧下方的患者，置分骨垫于骨折线近侧（图6-46②）；桡侧夹板平腕关节，尺侧夹板超腕关节，可达第5掌骨颈的尺侧，以限制手的尺偏，利于骨折对位。4块夹板放置后，用四道扎带捆绑，屈肘90°，三角巾悬吊固定。固定时间成人为6周，儿童则为4周。
3.练功活动 复位固定后，应做指、掌关节的屈伸、握拳活动，以减轻患肢远端的肿胀，并可使骨折断端紧密接触，而增加其稳定性。禁止前臂旋转活动和腕关节伸屈活动。中期可进行肩关节和肘关节的活动功能锻炼。解除夹板固定后，逐步进行前臂旋转活动和腕关节伸屈、旋转活动。 4.药物治疗 按骨折三期辨证用药，解除固定后加强熏洗。 5.手术治疗 桡骨下1/3骨折合并尺桡远侧关节脱位必须得到较好的复位，才能维持前臂良好的旋转功能。如果手法复位失败，应采用手术切开复位内固定治疗。可以选用髓内钉或钢板固定。钢板限制旋转较好，但是必须有足够长度。 【预防与调护】 桡骨下1/3骨折合并尺桡远侧关节脱位属于不稳定性骨折，复位与固定后极易发生再移位，3周内必须严密加以观察，如有移位，应及时整复。要经常检查夹板和分骨垫的位置是否合适，发现位置发生偏移应及时进行调整。早期练功活动，要严格限制前臂旋转及腕关节伸屈活动。 |
