骨折·上肢骨折·桡骨远端骨折

 【病因病机】

      多为间接暴力所致，跌倒时，躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨远端而发生骨折。骨折是否有移位与暴力的大小有关。根据受伤姿势和骨折移位的不同，可分为四种类型的骨折。

      1.伸直型　又称Colles骨折，此型最多见。跌倒时，肘部伸直前臂旋前，腕关节呈背伸位，手掌先着地，暴力引起桡骨远端骨折。暴力较轻时，骨折嵌插而无明显移位。暴力较大时，骨折远段向桡侧和背侧移位，桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜减少或完全消失，甚至向桡侧倾斜。

      2.屈曲型　又称Smith骨折。跌倒时，手背着地，腕关节急剧掌屈所致。远侧骨折端向掌侧及桡侧移位。

      3.背侧缘型　跌倒时，前臂旋前，腕背伸位手掌着地，外力使腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘，造成桡骨远端背侧缘劈裂骨折，伴有腕关节向背侧脱位或半脱位。远端骨折块呈楔形，包括该关节面的1/3，骨折块移向近侧及背侧，腕骨随之移位，此类骨折较少见。

      4.掌侧缘型　跌倒时，腕关节呈掌屈位，手背先着地，造成桡骨远端掌侧缘劈裂骨折，同时伴有腕关节向掌侧脱位或半脱位。

 【诊查要点】

      伤后局部疼痛、肿胀，手腕功能部分或完全丧失。伸直型骨折从腕部侧位观，骨折远端向背侧移位时，可见“餐叉样”畸形（图6-48）；从腕部正位观，向桡侧移位时，呈“枪刺样”畸形（图6-49）。缩短移位时，可触及上移的桡骨茎突；无移位或不完全骨折时，肿胀多不明显，仅觉局部疼痛和压痛，可有环状压痛和纵轴压痛，腕和指运动不便，握力减弱，须注意与腕部软组织扭伤鉴别。腕关节正侧位X线片可明确骨折类型和移位方向。根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。

 【治疗】

      无移位或不完全骨折，可用掌、背侧夹板固定2～3周即可；有移位骨折应复位固定。

      1.整复方法　根据骨折类型采用不同的复位方法。

      (1)伸直型　患者坐位，前臂中立，屈肘90°。一助手握住上臂，术者两手拇指并列置于骨折远端的背侧，其他四指置于腕掌部，扣紧大小鱼际肌，逆移位方向持续摇摆牵引，感到（或听到）骨擦音，估计骨折重叠、嵌插已牵开时，将远端旋前10°～15°，猛力牵抖并迅速尺偏掌屈，骨折即可复位（图6-50）。

      (2)屈曲型　患者取坐位或卧位，患肢前臂旋前，手掌向下。术者一手握前臂下段，另一手握腕部，两手沿原来移位方向拔伸牵引3～5分钟，待嵌入或重叠移位矫正后，握前臂的拇指置于骨折远端桡侧向尺侧按捺，同时将腕关节尺偏，以矫正其向桡侧移位。然后拇指置于近端背侧用力向下按压，食指置于骨折远端掌侧用力向上端提，同时将患腕背伸，使之复位。

      (3)背侧缘型　患者取仰卧位，术者与助手先拔伸牵引，并将腕部轻度屈曲，然后两手相对挤压，在腕背之手用拇指推按背侧缘骨折片，使之复位。

      (4)掌侧缘型　患者取坐位，前臂中立位。助手握持上臂下段，一助手持握手指，两助手拔伸牵引，并将患肢轻度背伸。术者两手掌基底部在骨折处掌、背侧相对挤按，使掌侧缘骨折片复位。

      2.固定方法　伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧分别放置一平垫，然后放上夹板，夹板上端达前臂中、上1/3，桡、背侧夹板下端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和背伸活动；屈曲型骨折则在远端的掌侧和近端的背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈活动。扎上3条布带，最后将前臂悬挂胸前。固定时间为4～5周。背侧缘型或掌侧缘型骨折，在整复成功后，可用石膏做超腕关节固定。

      3.练功活动　固定期间积极做指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘部活动。解除固定后，做腕关节屈伸和前臂旋转锻炼。

      4.药物治疗　儿童骨折早期治疗原则是活血祛瘀、消肿止痛，中后期可不用内服药物。中年人按骨折三期辨证用药。老人骨折中后期着重养气血、壮筋骨、补肝肾。解除固定后，均应用中药熏洗以舒筋活络，通利关节。

      5.手术治疗　桡骨远端伸直型和屈曲型骨折绝大多数采用手法复位加夹板固定治疗能够获得满意效果，若复位固定失败，可采用经皮穿针固定或切开复位钢板螺钉固定治疗。桡骨远端掌侧缘或背侧缘骨折，如骨折块较大，复位后不稳定而夹板固定困难者，可采用闭合复位经皮穿针固定或切开复位钢板螺丝钉固定。

 【预防与调护】

      复位固定后应观察手部血液循环，随时调整夹板松紧度；注意将患肢保持在旋后15°或中立位，纠正骨折再移位倾向；伸直型骨折固定期间应避免腕关节桡偏与背伸活动。粉碎性骨折者，骨折线通过关节面，对位不良者容易遗留腕关节功能障碍，或导致创伤性关节炎，故要求正确对位，并加强患者肢体功能锻炼，以避免后遗症发生。