执业药师注册管理办法（国药监人〔2021〕36号）

姓 名

性 别

民 族

近6个月

2寸免冠

证件照片

学历/学位

/

专 业

职 称

身份证号码

资格证书号

考试年份

毕业学校

参加工作时间

执业范围

□药品生产

□药品经营

□药品使用

执业类别

□药学

□中药学

□药学与中药学

执业单位名称

执业单位

合法开业证明号码

通讯地址

联系电话

上次注册时间

上次注册类型

变更事由

□变更执业地区：由                变更为

□变更执业类别：由                变更为

□变更执业范围：由                变更为

□变更执业单位：由                变更为

继续教育

完成情况

执业单位

意见

该申请人健康状况符合岗位要求，同意注册申请。

                                 负责人：  （公章）

                                      年  月  日

药品监督管理部门审查意见

                               负责人：  （公章）

                                    年  月  日

承诺

我承诺本人身体健康，本次提交申请的相关资料真实有效，无违法违规行为，本人严格遵照执行《执业药师注册管理办法》，只在申请注册单位按照注册的执业类别、执业范围执业，不兼职，不挂证，若不属实，本人承担一切法律责任。                   

承诺人：

                                    年  月  日

备注