附件5
执业药师注销注册申请表
执业地区： 省（自治区、直辖市）
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姓
名
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性
别
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民
族
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近6个月
2寸免冠
证件照片
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学历/学位
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/
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专
业
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职
称
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身份证号码
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资格证书号
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考试年份
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执业单位名称
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执业单位
联系人
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通讯地址
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联系电话
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上次注册时间
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上次注册类型
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注销注册原因
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□本人主动申请注销注册的；
□执业药师身体健康状况不适宜继续执业的；
□执业药师无正当理由不在执业单位执业，超过一个月的；
□执业药师死亡或者被宣告失踪的；
□执业药师丧失完全民事行为能力的；
□执业药师受刑事处罚的。
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执业单位意见
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负责人：
（公章）
年 月 日
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药品监督管理部门审查意见
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负责人：
（公章）
年 月 日
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承诺
（仅限申请人提出需要）
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我承诺本次提交申请的相关资料真实有效，若不属实，本人承担一切法律责任。
承诺人：
年 月 日
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备注
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本表一式两份，药品监督管理部门、注销注册申请人各一份。 | 
