| 股骨干骨折是指股骨小转子下2～5cm至股骨髁上2～5cm之间的股骨骨折。股骨是人体中最长的管状骨，股骨干有一个轻度向前外的弧度，有利于股四头肌发挥其伸膝作用，股骨干表面光滑，后面有一条隆起的粗线，称为股骨嵴，是肌肉附着处。股骨干的皮质厚而致密，骨髓腔略呈圆形，上、中1/3的内径大体均匀一致，下1/3的内径较膨大。股骨干周围由三群肌肉包围，其中以股神经支配的前侧伸肌群（股四头肌）为最大，由坐骨神经支配的后侧屈肌群（腘绳肌）次之，由闭孔神经支配的内收肌群最小。坐骨神经和股动脉、股静脉，在股骨下1/ 3处紧贴着股骨下行至腘窝部，若此处发生骨折，最易损伤血管和神经。股骨干骨折多见于儿童及青壮年，男性多于女性。 【病因病机】 股骨干骨折多数由强大的直接暴力所致，如打击、挤压等，多引起横断或粉碎骨折；少数由间接暴力所致，如杠杆作用、扭转作用、高处跌落等，多引起斜形或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不完全或青枝骨折。成人股骨干骨折后，内出血可达500～1000mL，出血多者，可能出现休克。由挤压伤所致的股骨干骨折，有引起挤压综合征的危险。下1/3骨折，可能损伤大血管。股骨干骨折多由强大暴力所造成，骨折后断端移位明显，软组织损伤常较重。骨折移位的方向，除受外力和肢体重心的影响外，主要是受肌肉牵拉所致。 1.股骨干上1/3骨折 骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌，以及其他外旋肌群的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位，骨折远端由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位（图6-73①）。 2.股骨干中1/3骨折 两骨折段除有重叠畸形外，移位方向依暴力而定，但多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端因内收肌的作用向内上方移位。无重叠畸形的骨折，因受内收肌收缩的影响有向外成角的倾向（图6-73②）。 3.股骨干下1/3骨折 因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位。严重者，骨折端有损伤腘动、静脉及坐骨神经的危险（6-73③）。 【诊查要点】 伤后局部肿胀、疼痛、压痛、功能丧失，出现缩短、成角或旋转畸形，有异常活动，可扪及骨擦音。严重移位的股骨下1/3骨折，在腘窝部有巨大的血肿，小腿感觉和运动障碍，足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失，末梢血循环障碍，应考虑有血管、神经的损伤。损伤严重者，由于剧痛和出血，早期可合并外伤性休克。严重挤压伤、粉碎性骨折或多发性骨折，可并发挤压综合征和脂肪栓塞综合征。大腿正侧位X线片可显示骨折的部位和移位情况。根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。 【治疗】 处理股骨干骨折，应注意患者全身情况，积极防治外伤性休克，重视对骨折的急救处理，现场严禁脱鞋、脱裤或做不必要的检查，应用简单而有效的方法给予临时固定，急速送往医院。股骨干骨折的治疗采用非手术疗法，多能获得良好的效果。但因大腿的解剖特点是肌肉丰厚，拉力较强，骨折移位的倾向力大，在采用手法复位、夹板固定的同时需配合短期的持续牵引治疗。必要时，还需切开复位内固定。
1.整复方法 患者取仰卧位，一助手固定骨盆，另一助手用双手握小腿上段，顺势拔伸，并徐徐将伤肢屈髋屈膝各90°，沿股骨纵轴方向用力牵引，矫正重叠移位后，再按骨折的不同部位分别采用下列手法。 (1)股骨上1/3骨折 将伤肢外展，并略加外旋，然后术者一手握近端向后挤按，另一手握住远端由后向前端提。 (2)股骨中1/3骨折 将伤肢外展，术者以手自断端的外侧向内挤按，然后以双手在断端前、后、内、外夹挤。 (3)股骨下1/3骨折 在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以紧挤在腘窝内的双手作支点将骨折远端向近端推迫。 对于成年人或较大年龄儿童的股骨干骨折，特别是对粉碎骨折、斜行骨折或螺旋骨折，多采用较大重量的骨骼牵引逐渐复位，只要牵引方向和牵引重量合适，往往能自动得到良好的对位，无须进行手法复位。3～5天后经X线床头透视或摄片，骨折畸形已纠正，可逐步减轻牵引重量。若为横断骨折仍有侧方移位者，可施行端提和挤按手法以矫正侧方移位。粉碎骨折可用四面挤按手法，使碎片互相接近，斜形骨折如两斜面为背向移位时，可用回旋手法使远端由前或由后绕过对面。粉碎骨折因愈合较慢，牵引时间可适当延长。 2.固定方法 (1)夹板固定 骨折复位后，在维持牵引下，根据上、中、下不同部位放置压垫，防止骨折的成角和再移位。股骨干上1/3骨折，应将压垫放在近端的前方和外方；股骨干中1/3骨折，把压垫放在骨折线的外方和前方；股骨干下1/3骨折，把压垫放在骨折近端的前方（图6-74①）。再按照大腿的长度放置4块夹板，后侧夹板上应放置一较长的塔形垫，以保持股骨正常的生理弧度，然后用4条布带捆扎固定（图6-74②）。 (2)持续牵引 由于大腿部肌肉丰厚，肌力强大，加之下肢杠杆力量强，对骨折施行手法复位夹板固定术后，仍有可能使已复位的骨折端发生成角甚至侧方移位。因此，还应按照病人年龄、性别、肌力的强弱，分别采用持续皮肤牵引或骨牵引，才能维持复位后的良好位置。皮肤牵引适用于儿童和年老、体弱的成年人，骨骼牵引适用于下肢肌肉比较发达的青壮年或较大年龄的儿童。儿童牵引重量约1/6体重，时间3～4周；成人牵引重量约1/7体重，时间8～ 10周。1周后床边X线片复查，如骨折对位良好，即可将牵引的重量逐渐减轻至维持重量，一般成人为5kg左右，儿童为3kg左右。在维持牵引的过程中，应注意调整牵引的重量和方向，检查牵引装置，保持牵引效能，防止过度牵引，以达到维持骨折良好的对位对线的目的。股骨干骨折常用的持续牵引方法有以下几种：
①垂直悬吊皮肤牵引：适用于3岁以内的儿童。此法是把患肢和健肢同时用皮肤牵引向上悬吊，用重量悬起，以臀部离开床面一拳之距为宜，依靠体重作对抗牵引（图6-75）。如果臀部接触床面，说明牵引重量不够，要重新调整重量，使臀部离开床面。牵引期间要注意双下肢血液循环情况。此法患儿能很快地适应，对治疗和护理都比较方便。一般牵引3～4周后，骨折均可获得良好的愈合。 ②皮肤牵引：适用于小儿或年老体弱的人。用胶布贴于患肢内、外两侧，再用绷带裹住，将患肢放置在牵引架（托马氏架）上（图6-76）。4～8岁的患儿牵引重量为2～3kg，时间为3～4周；成人为1/7～1/12体重，一般以不超过5kg为宜，时间为8～10周。用皮肤牵引时，应经常检查，以防胶布滑落而失去牵引作用。
③骨骼牵引：较大儿童及成人采用骨骼牵引，并将患肢放在布朗氏架上（图6-77），按部位不同，可采用股骨髁上牵引，股骨髁牵引或胫骨结节牵引。
股骨髁上牵引：适用于中1/3骨折或远折端向后移位的下1/3骨折。中1/3骨折应置患肢于外展旋中位，下1/3骨折应置患肢于屈髋屈膝旋中位。 股骨髁牵引：适用于上1/3骨折和远侧骨折端向后移位的下1/3骨折，患肢置屈髋屈膝中立位。 胫骨结节牵引：适用于上1/3骨折和骨折远端向前移位的下1/3骨折，患肢置屈髋外展位。较大的儿童或少年不宜在胫骨结节部穿针，应于胫骨结节向下2～3cm处穿针。 (3)外固定器固定 适用于各种不稳定性股骨中段骨折，临床中较常用单侧多功能外固定器。 3.练功活动 较大儿童、成人患者的功能锻炼应从复位后第2天起，开始练习股四头肌收缩及踝关节、跖趾关节屈伸活动（图6-78①）。如小腿及足出现肿胀可适当按摩。从第3周开始，直坐床上，用健足蹬床，以两手扶床练习抬臀，使身体离开床面，以达到使髋、膝关节开始活动的目的（图6-78②）。从第5周开始，两手扶吊杆，健足踩在床上支撑，收腹、抬臀，臀部完全离床，使身体、大腿与小腿成一平线以加大髋、膝关节活动范围（图6-78③）。经照片或透视，骨折端无变位，可从第7周开始扶床架练习站立（图6-78④）。解除固定后，对上1/3骨折加用外展夹板，以防止内收成角，在床上活动1周即可扶双拐下地做患肢不负重的步行锻炼。当骨折端有连续性骨痂时，患肢可循序渐进地增加负重。经观察证实骨折端稳定，可改用单拐。1～2周后再弃拐行走。此时再摄X线片，若骨折没有重新变位，且愈合较好，方可解除夹板固定。
4.药物治疗 按骨折治疗三期辨证用药，早期可服桃红四物汤加减，中期服新伤续断汤、接骨丹，后期服健步虎潜丸。 5.手术治疗 股骨干骨折经过非手术治疗，一般都能获得满意的效果。但有以下情况者，可考虑手术切开复位内固定：①严重开放性骨折早期就诊者；②合并有神经血管损伤，需手术探查及修复者；③多发性损伤，为了减少治疗中的矛盾，便于治疗者；④骨折断端间嵌夹有软组织者。常用的手术方法有接骨板固定和髓内针固定两大类，上、中1/3骨折，多采用髓内针，下1/3骨折多采用接骨板。手术治疗存在着可能发生感染，骨痂生长慢，股四头肌粘连，骨折愈合时间偏长的缺点，所以必须严格掌握手术适应证。 【预防与调护】 骨折持续牵引时，要注意牵引重量的调整、牵引力线的方向、夹板位置及扎带的松紧度。患肢放置在牵引架上，要注意股四头肌和踝、趾关节的功能锻炼，并防止皮肤发生压疮。 |
