桃核承气汤 《伤寒论》

    [组成]桃仁去皮尖，五十个（12g）    大黄四两（12g）    桂枝去皮，二两（6g）    甘草炙，二两（12g）    芒硝二两（6g）

    [用法]上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利(现代用法：作汤剂，水煎前4味，芒硝冲服)。

    [功用]逐瘀泻热。

    [主治]下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。

    [方解]本方由调胃承气汤减芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。《伤寒论》原治邪在太阳不解，化热随经传腑，与血相搏结于下焦之蓄血证。瘀热互结于下焦少腹部位，故少腹急结；病在血分，与气分无涉，膀胱气化未受影响，故小便自利；夜属阴，热在血分，故至夜发热；心主血脉而藏神，瘀热上扰，心神不宁，故烦躁谵语、如狂。证属瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热。二者合用，瘀热并治，共为君药。芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏。炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药。诸药合用，共奏破血下瘀泻热之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀热清，而邪有出路，诸症自平。

    [运用]

    1．辨证要点  本方为治疗瘀热互结，下焦蓄血证的常用方。临床应用以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为辨证要点。

    2．加减变化  后世对本方的运用有所发展，不论何处的瘀血证，只要具备瘀热互结这一基本病机，均可加减使用。对于妇人血瘀经闭、痛经以及恶露不下等症，常配合四物汤同用；如兼气滞者，酌加香附、乌药、枳实、青皮、木香等以理气止痛。对跌打损伤，瘀血停留，疼痛不已者，加赤芍、当归尾、红花、苏木、三七等以活血祛瘀止痛。对于火旺而血郁于上之吐血、衄血，可以本方釜底抽薪，引血下行，并可酌加生地、丹皮、栀子等以清热凉血。

    3．现代运用  本方常用于急性盆腔炎、胎盘滞留、附件炎、肠梗阻、子宫内膜异位症、急性脑出血等属瘀热互结下焦者。

    4．使用注意  表证未解者，当先解表，而后用本方。因本方为破血下瘀之剂，故孕妇禁用。

【附方】

1．下瘀血汤（《金匮要略》）  大黄二两(6g）  桃仁二十枚(12g)  螫虫熬，去足，二十枚（9g）上三味末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。功用：泻热逐瘀。主治：瘀血化热，瘀热内结证。产后少腹刺痛拒按，按之有硬块，或见恶露不下，口燥舌干，大便结燥，甚则肌肤甲错，舌质紫红而有瘀斑瘀点，苔黄燥，脉沉涩有力。亦治血瘀而致经水不利之证。

    2．大黄蛰虫丸（《金匮要略》）  大黄蒸，十分(75g)  黄芩二两(60g)  甘草三两(90g)  桃仁一升(60g)  杏仁一升(60g)  芍药四两(120g)  干地黄十两(300g)  干漆一两(30g) 虻虫一升(60g)  水蛭百枚(60g)  蛴螬一升(60g)  螫虫半升(30g)  上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸(3g)，日三服（现代用法：将蛴螬另串；桃仁、杏仁另研成泥。其余9味共研为细粉，过罗，与桃仁等混合均匀，共为细粉。炼蜜为丸，每粒3g，蜡皮封固。每服l丸，温开水或酒送服）。功用：祛瘀生新。主治：五劳虚极，干血内停证。形体赢瘦，少腹挛急，腹痛拒按，或按之不减，腹满食少，肌肤甲错，两目无神，目眶暗黑，舌有瘀斑，脉沉涩或弦。

    以上两方及桃核承气汤均以大黄、桃仁为主药，都有破血下瘀之功用，均治瘀血留滞的病证。但下瘀血汤主治产妇因“干血著于脐下”致腹痛拒按，按之有块，以及血瘀所致经水不利者，故配螫虫，专以攻下血瘀为用；大黄螫虫丸则主治五劳虚极，干血内停，形体赢瘦，肌肤甲错者，故又加水蛭、虻虫及地黄、芍药、甘草等，破瘀之力增，并微有补益之功；桃核承气汤适用于瘀热互结下焦所致之少腹急结、至夜发热、经闭等症，故复佐桂枝温通血脉，并使全方凉而不郁。

    【文献摘要】

    1．原书主治  《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

    2．方论选录柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下：“若太阳病不解，热结膀胱，乃太阳随经之阳热瘀于里，致气留不行，是气先病也。气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者，膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝。阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹急结；气血交并，则魂魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，气留不行，故君大黄之走而不守者，以行其逆气；甘草之甘平者，以调和其正气；血结而不行，故用芒硝之咸以软之；桂枝之辛以散之；桃仁之苦以泄之。气行血濡，则小腹自舒，神气自安矣。此又承气之变剂也。此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳。”

    【临床报道】

    李氏用桃核承气汤加鳖甲、三七粉、土鳖虫、益母草为基本方，治疗盆腔子宫内膜异位症89例，于经前7 - 10天开始服药，服至月经第5天停止，每日l剂，2个月经周期为1疗程。结果：临床痊愈31例，显效37例，有效16例，无效5例，总有效率94.4%。临床观察发现证属气滞血瘀者疗效较好；寒凝肾虚血瘀者疗效较差。[李颖，活血通腑法治疗盆腔子宫内膜异位症89例临床观察。新中医  1996；(3)：24]

    【实验研究】

    李氏观察本方及其加用水蛭对糖尿病大鼠冠状动脉结扎致心肌缺血的影响。结果：桃核承气汤对心电图T波异常有显蓍改善，并能提高存活率(P<0.05)；在该方基础上加用水蛭则减少心肌缺血面积，降低心电图异律率效果更佳。提示本方及加味水蛭皆有抗心肌缺血作用。[李赛美，等．加味桃核承气汤对糖尿病犬鼠冠状动脉结扎致心肌缺血预防作用的研究。中医杂志2000；4l (8)：194]