| 正常足底是三点负重，在跟骨、第1跖骨头和第5跖骨头三点组成的负重面上，跟骨和距骨组成纵弓的后臂，负担60%的身体重量。通过距跟关节可使足有内收、内翻或外展、外翻的作用，以适应在凹凸不平的道路上行走。跟骨结节为跟腱附着处，腓肠肌、比目鱼肌收缩，可做强有力的跖屈动作，跟骨结节上缘与距跟关节面成30°～45°的结节关节角，为距跟关节的一个重要标志（图6-94）。跟骨骨折较常见，多发生于成年人，儿童少见。
【病因病机】 跟骨骨折多由传达暴力造成。从高处坠下或跳下时，足跟部先着地，身体重力从距骨下传至跟骨，地面的反作用力从跟骨负重点上传至跟骨体，使跟骨被压缩或劈开，亦有少数因跟腱牵拉而致撕脱骨折。跟骨骨折后常有足纵弓塌陷，结节关节角减小、消失或成负角，影响足弓后臂，从而减弱跖屈的力量及足纵弓的弹簧作用。 根据骨折线的走向可分为不波及距跟关节面骨折和波及距跟关节面骨折两类（图6-95）。前者预后较好，后者预后较差。 【诊查要点】 伤后跟部疼痛、肿胀、瘀斑、压痛明显，足跟部横径增宽，严重者足弓变平。跟骨侧位、轴位X线片可明确骨折类型、程度和移位方向。轴位片还能显示距骨下关节和载距突。根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。
①不波及距跟关节面骨折；②波及距跟关节面骨折 从高处坠下时，若冲击力量大，足跟部先着地，脊柱前屈，可引起脊椎压缩性骨折或脱位，甚至冲击力沿脊柱上传，引起颅底骨折和颅脑损伤，所以诊断跟骨骨折时，应常规询问和检查脊柱和颅脑的情况。 【治疗】 跟骨骨折治疗的重点是恢复距跟关节的对位关系和结节关节角，并注意矫正跟骨体增宽。对无移位的骨折，仅外敷活血化瘀、消肿止痛的中药并加压包扎制动，3～4周后逐渐练功负重；有移位的骨折应尽可能复位。 1.整复方法 (1)不波及距跟关节面的跟骨骨折 跟骨结节纵形骨折的骨折块一般移位不大，予以挤按对位即可。跟骨结节横形骨折是一种撕脱性骨折，若骨折块大且向上移位者，可在适当麻醉下，患者取俯卧位，屈膝，助手尽量使足跖屈，术者以两手拇指在跟腱两侧用力推挤骨折块，使其复位。 骨折线不通过关节面的跟骨骨折，若跟骨体后部同跟骨结节向后、向上移位，应予充分矫正。患者仰卧，屈膝90°，助手固定其小腿，术者两手指相交叉于足底，手掌紧扣跟骨两侧，用力矫正骨折的侧方移位和跟骨体的增宽，同时尽量向下牵引以恢复正常的结节关节角（图6-96）。 (2)波及距跟关节面的跟骨骨折 对有关节面塌陷、粉碎而移位较多者，可用手掌扣挤足跟，尽量矫正跟骨体增宽，手法宜稳，在摇晃足跟时，同时向下用力，以尽可能纠正结节关节角（图6-97）。 (3)针拨复位法 对于波及距跟关节的跟骨骨折，有时手法复位很难获得成功，则可在X线监视下，用骨圆针撬拨复位。如为中部的压缩塌陷，则可以骨圆针穿入其塌陷下方撬起，将骨折块与距骨贯穿固定；如骨折块连于后部，则自后方沿跟骨纵轴穿针，利用杠杆作用将骨折块抬起，并向跟骨前部贯穿固定（图6-98）。
(4)跟骨结节牵引 适用于跟骨结节骨骺分离，骨折片明显上移，或跟骨体部冠状位骨折，后骨折段向上移位者。在常规无菌操作下，用一骨圆针，在跟骨结节部的后上方穿入，做向后、向下的牵引，使向上移位的跟骨结节得以复位，恢复跟骨结节关节角下部的正常位置。牵引时间为3～4周，并早期进行功能锻炼。 2.固定方法 无移位骨折一般不做固定。对有移位的跟骨结节横断骨折，接近距跟关节骨折和波及距跟关节面未用钢针固定者，可用夹板固定。即在跟骨两侧各置一棒形压垫，用小腿两侧弧形夹板做超踝关节固定，前面用一弓形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节之上缘，足底放一平足垫，维持膝关节屈曲30°位，一般固定6～8周（图6-99）。
3.练功活动 骨折经复位固定后，即可做膝及足趾屈伸活动，待肿胀稍消减后，可扶双拐下地不负重行走，并在夹板固定下进行足部活动，关节面可自行模造而恢复部分关节功能，6～8周后逐渐下地负重。 4.药物治疗 按骨折三期辨证用药，早期宜在活血祛瘀药中加木通、防己、牛膝、木瓜等利水消肿之品。 5.手术治疗 对仅有距跟关节面塌陷严重而不粉碎者，可采用手术切开复位内固定，植骨填充复位后的空隙，尽可能恢复跟骨结节关节角。对严重粉碎性骨折，关节面破坏严重者，宜采用功能疗法：患者卧床，弹力绷带包扎，抬高患肢，进行足、趾及踝关节主动活动。1周后持拐行走，3周后（双足6周）部分负重，6周后完全负重，12周后弃拐练习行走。后期如并发创伤性关节炎，可行距跟关节或三关节融合术。 【预防与调护】 骨折整复固定后，早期主动活动足趾与小腿肌肉，拆除固定后，再用弹力绷带包扎，并循序渐进增加活动量。累及距跟关节者，外固定拆除早期不可做过量的足背伸活动，后期以锻炼时无锐痛、活动后无不适为度。 |
