| 躯干骨由脊柱、肋骨和骨盆所组成，对胸腔、腹腔和盆腔脏器的保护和承重起着非常重要的作用。躯干骨损伤的致伤暴力强大，损伤机制复杂，往往合并内脏组织结构的破坏，产生严重并发症，可致终身残疾甚至死亡。因此，对于躯干骨折的诊断和治疗，应当既要重视躯干骨折，也要重视并发的内脏损伤及其对全身和局部生理功能的影响。 肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，与胸椎和胸骨相连构成胸廓，对胸部脏器起保护作用。上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8～10肋骨借第7肋骨间接与胸骨相连，第11～12肋骨前端游离，称为浮肋。第1～3肋骨较短，且受锁骨、肩胛骨及上臂保护，而浮肋弹性较大，故均不易骨折。第4～9肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。肋骨骨折较常见，好发于成年人和老年人。 【病因病机】 1.直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端向内移位，可穿破胸膜及肺脏，造成气胸和血胸。 2.间接暴力 如塌方、车轮辗轧、重物挤压等，使胸廓受到前后方对挤的暴力，肋骨被迫向外弯曲凸出，在最突出处发生骨折，多发生在腋中线附近。亦有因暴力打击前胸，而致后肋骨折，或打击后胸而致前肋骨折。骨折多为斜形，断端向外突出，刺破胸膜的机会较少，偶尔刺破皮肤，造成开放性骨折。 3.肌肉强烈收缩 长期剧烈咳嗽或喷嚏时，胸部肌肉急剧而强烈的收缩可致肋骨发生疲劳骨折，但多发生于体质虚弱、骨质疏松者（图6-102）。
①直接暴力打击所致；②间接前后挤压暴力所致；③间接暴力：打击前胸，后肋骨折；打击后胸，前肋骨折 骨折可发生于一根或数根肋骨。一根肋骨发生两处骨折时，称为双处骨折。多根肋骨双处骨折时，或者胸侧方多根肋骨骨折，由于暴力大，往往同时有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁，吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，称为反常呼吸（图6-103）。外力不仅可导致肋骨骨折，也可使肺脏受到挤压，发生肺泡内出血、水肿，肺泡破裂，引起肺间质水肿，影响血气交换。若骨折端损伤胸膜、肺脏，使空气进入胸膜腔，即为气胸。肋骨骨折伤及胸膜、肺脏或血管时，使血液流入胸腔，即为血胸，多与气胸同时发生，称为血气胸。
【诊查要点】 伤后局部疼痛，说话、打喷嚏、咳嗽、深呼吸和躯干转动时疼痛加剧，呼吸较浅而快。局部有血肿或瘀斑，骨折处有剧烈压痛点，沿肋骨可触知骨骼连续性中断或骨擦感（音）。两手分别置于胸骨和胸椎，前后挤压胸部，可引起骨折处剧烈疼痛，称为胸廓挤压征阳性。多根肋骨双处骨折时，该部胸廓失去支持而出现反常呼吸。 第1、2肋骨骨折多由强大暴力引起，应同时考虑其周围的锁骨下血管和臂丛神经损伤的可能性；而下部肋骨骨折，应注意有无肝、脾、肾脏损伤。肋骨骨折的常见并发症是血气胸，故应特别注意病人的血压、脉搏和呼吸情况，有无发绀缺氧症状，以及由于不能正常呼吸和咳嗽排痰，而引起的肺部感染、肺不张，对年老体弱或原有慢性阻塞性肺部疾病者，更应提高警惕。 胸部正侧位X线片可显示骨折部位。少数肋骨无移位骨折，早期X线可呈“阴性”，需待伤后3～4周，出现骨痂时，才能证实为骨折。X线检查亦不能发现肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，因此肋骨骨折的早期诊断主要依靠临床体征。X线透视或摄片可以确定血气胸及其程度。根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。 【治疗】 单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定和其余肋骨支持，多无明显移位，一般不需整复。因其往往累及其附着的骨膜、胸膜，特别是易伤及肋间神经，疼痛较剧，导致病人呼吸浅快，通气不足，影响咳嗽排痰，甚至支气管内分泌物潴留，可造成肺不张或并发肺炎。因此治疗的重点在于止痛和预防肺部感染。多根或伴有多段骨折，移位明显，甚至造成浮动胸壁时，需予复位与固定。并发血气胸者，应做相应急症处理（详见胸部内伤）。 1.整复方法 患者正坐，助手在患者背后，将一膝顶住患者背部，双手握其肩，缓缓用力向后方拉开，使患者挺胸，术者一手扶健侧，一手按定患侧，用挤按手法将高凸部分按平。若患者身体虚弱时，可取仰卧位，背部垫高，同样采用挤按手法将骨折整复。 多根多段肋骨骨折造成浮动胸壁，出现反常呼吸时，采用肋骨牵引法，可选择浮动胸壁中央一根肋骨，局麻后用无菌巾钳将肋骨夹住，系上牵引绳进行滑动牵引，牵引重量为2～3kg。 2.固定方法 (1)胶布固定法 患者正坐，在贴胶布的皮肤上涂复方苯甲酸酊，作呼气时使胸围缩至最小，然后屏气，用宽7～10cm的长胶布，自健侧肩胛中线绕过骨折处紧贴到健侧锁骨中线，第2条盖在第1条的上缘，互相重叠1/2，由后向前、由上至下地进行固定，直至将骨折区和上下邻近肋骨全部固定，固定时间为3～4周（图6-104）。若皮肤对胶布过敏或患有支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿，或老人心肺储备能力有限者，因半环式胶布固定可加重呼吸限制而不宜采用。
(2)尼龙扣带或弹力绷带固定法 适用于老年人、患肺部疾患或皮肤对胶布过敏者。骨折部可外贴伤膏药或消瘀膏，嘱患者做深呼气，然后用尼龙扣带或宽弹力绷带环绕胸部固定骨折区及上下邻近肋骨，固定时间为3～4周。 3.练功活动 整复固定后，病情轻者可下地自由活动；重症需卧床者，可取半坐卧位，并锻炼腹式呼吸运动，待症状减轻后可下地活动。 4.药物治疗 初期应活血化瘀，理气止痛。伤气为主者，可选用柴胡疏肝散、金铃子散；伤血为主者，可选用复元活血汤、血府逐瘀汤，加用款冬花、桔梗、杏仁、黄芩等，以宣肺止咳化痰。中期治宜理气活血，接骨续筋，可选用接骨丹或接骨紫金丹等。后期胸肋隐隐作痛或陈伤者，宜化瘀和伤，行气止痛，可选用三棱和伤汤、黎洞丸；气血虚弱者，用八珍汤合柴胡疏肝散。外治初期可选用消肿散、消肿止痛膏。中期用接骨续筋膏或接骨膏。后期用狗皮膏或万灵膏敷贴。 5.手术治疗 多根多处肋骨骨折引起浮动胸壁，出现反常呼吸，且患者不能充分换气，不能有效咳嗽排痰时，可考虑手术切开复位，选择不锈钢丝、吸收肋骨钉或记忆合金接骨板等进行内固定。 【预防与调护】 整复固定后，病情轻者可下地自由活动。重症需卧床者，可取半坐卧位，肋骨牵引者取平卧位，可进行腹式呼吸运动锻炼。有痰者，鼓励患者扶住伤处进行咳痰。若痰液浓稠难于咯出者，可用超声雾化吸入。忌食烟酒及辛辣之品，避免对肺部的刺激而发生剧烈咳嗽和疼痛。合并肺部疾病者，应积极治疗肺部疾病。 |
