| 脊柱是人体的支柱，由脊柱骨和椎间盘组成，前者占脊柱长度的3/4，后者占1/4，其周围有坚强的韧带相连及很多肌肉附着，具有负荷重力、缓冲震荡、支撑身体、保护脊髓及体腔脏器的功能。 脊柱由33～34块椎骨组成，即7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎及4～5个尾椎。由于成人骶椎节和尾椎节分别融合为1个骶骨和尾骨，故脊柱也可以说是由26块脊柱骨组成。脊柱有四个弯曲的类似弹簧作用的生理弧度，即颈段前凸、胸段后凸、腰段前凸、骶尾段后凸，借椎间盘和生理弧度，以缓冲外力对脊柱的冲击和震荡。 典型的椎骨可分为椎体和椎弓两部分，椎体在前，是椎骨的负重部分，椎体的后侧为椎弓部分，形成椎弓根、椎板、上下关节突、横突和棘突。椎体的后面与椎弓根和椎板共同围成椎孔，各椎骨的椎孔相连形成椎管，其中有脊髓和马尾神经通过。相邻的椎弓根上下切迹组成椎间孔，是脊神经的通路。自第2颈椎到第1骶椎，相邻的上位椎骨的下关节突与下位椎骨的上关节突构成关节突关节，周围有坚强的关节囊，属微动关节。脊柱各段的关节突关节的形状及排列方向因其活动度和方向而不同。颈椎关节突的关节面与椎体呈40°～45°，颈椎前屈时，上颈椎的下关节突在下颈椎的上关节突上向前滑动，虽有利于屈伸运动，但稳定性较差。胸椎的关节突呈冠状位，下关节突位于上关节突的背侧，与椎体呈60°～70°，棘突彼此叠掩，又有胸肋、肋椎关节加强，故稳定性良好。腰椎的关节突关节逐渐变为斜位。各关节突关节排列甚为合适，关节面光滑，如有损伤即可导致创伤性关节炎，发生慢性胸腰背痛。每个椎骨的椎弓根是最坚强的解剖结构，凡从脊柱后部传递至椎体的力都经过该部，犹如联系椎体与椎板的两个拱形桥墩，因此又被称为椎骨的“力核中心”。 各椎骨间有椎间盘及韧带相连接，椎体前面为坚强的前纵韧带，是人体最长的韧带；椎体后面为相对薄弱的后纵韧带；相邻的椎板之间有薄而坚韧的黄韧带；各棘突间有棘间韧带；棘突末端有棘上韧带，由第7颈椎棘突向上，棘上韧带移行为项韧带。除第1、2颈椎外，椎间盘位于相邻的两个椎体之间，共有23个。外围以坚韧致密的胶原纤维环，紧密附着于椎体软骨板上，连接相邻椎体，其中央包围着富有弹性、半流体的胶状髓核，这些椎骨间的连接组织对脊柱运动和稳定具有十分重要的作用。 脊髓位于椎管内，共发出31对脊神经，包括颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对，每一对脊神经所对应的脊髓是一个节段。在人体发育过程中，脊髓的生长速度落后于椎管，脊髓逐渐上移，至成年脊髓末端则对着第1腰椎下端或第2腰椎上端，故脊髓节段与其相应的椎骨平面并不一致，它们之间的差别越往下越大。在下颈部和上胸部，脊髓节段比其相应的椎骨高1个或2个椎体，在下胸部和上腰部高出2个或3个椎体，在下腰部和上骶部则高出4个或5个椎体，因此第1胸髓节段与第6颈椎椎体同高，而第3腰髓节段则位于第12胸椎或第1腰椎椎体的平面。脊髓有3个功能区，颈膨大（C4～T1）为臂丛神 经发出区，支配上肢的运动和感觉，胸段脊髓周径大致相同，腰膨大（T12～S2）为腰骶丛发出区，支配下肢的运动和感觉及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神经根纵行向下，围绕终丝成为马尾神经，位于第2腰椎以下的椎管内，并悬浮在脑脊液中（图6-105）。 脊柱的运动和稳定，不仅依赖于脊柱骨和韧带及椎间盘的完整，还依赖脊柱周围肌肉的舒缩和固定作用，一旦肌肉损伤变性和运动失调，即可导致脊柱稳定性减弱或丧失。可以认为肌肉是脊柱稳定的外在平衡因素，两者是相辅相成、缺一不可的，故在脊柱损伤的诊断和治疗中，应充分重视骨关节与软组织的相互关系和影响。 【病因病机】 1.屈曲型损伤 从高处坠落时臀部触地躯干前屈，或头枕部触地颈椎前屈，使脊柱相应部位椎体前半部受到上下位椎体、椎间盘的挤压而发生压缩性骨折，其后部的棘上韧带、棘间韧带、关节突关节囊受到牵张应力而断裂，上位椎体向前下方移位，引起半脱位，甚至双侧关节突跳跃脱位，但椎体后侧皮质并未压缩断裂。活动范围较大的下颈椎和胸腰椎结合部（T11～L2）最为多见（图6-106）。平地滑跌臀部触地，躯干前屈暴力小，可发生单纯椎体压缩骨折，多见于中老年人。
2.过伸型损伤 当患者从高处仰面摔下，背部或腰部撞击木架等物体，被冲击的部位形成杠杆支点，两端继续运动，使脊柱骤然过伸，造成前纵韧带断裂，椎体前下或前上缘撕脱骨折，上位椎体向后移位，棘突椎板相互挤压而断裂（图6-107）。另外，骑车摔倒头面部触地或急刹车乘客头面部撞击挡风玻璃或椅背，使颈椎过度伸展也可致前纵韧带断裂、上位椎体向后移位等类似损伤。 3.垂直压缩型损伤 高处掉落的物体纵向打击头顶，或跳水时头顶垂直撞击地面，以及人从高处坠落时臀部触地，均可使椎体受到椎间盘挤压而发生粉碎性骨折，骨折块向四周“爆裂”移位，尤其是椎体后侧皮质断裂，骨折块突入椎管造成椎管变形、脊髓损伤（图6-108）。
4.侧屈型损伤 高处坠落时一侧臀部触地，或因重物压砸使躯干向一侧弯曲，而发生椎体侧方楔形压缩骨折，其对侧受到牵张应力，引起神经根或马尾神经牵拉性损伤。 5.屈曲旋转型损伤 脊柱受到屈曲和向一侧旋转的两种复合暴力作用，造成棘上、棘间韧带牵拉损伤，旋转轴对侧的小关节囊撕裂、关节突关节脱位，椎管变形，脊髓受压。 6.水平剪力型损伤 又称安全带型损伤，多属屈曲分离型剪力损伤。高速行驶的汽车在撞车瞬间患者下半身被安全带固定，躯干上部由于惯性而急剧前移，以前柱为枢纽，后、中柱受到牵张力而破裂张开，造成经棘上棘间韧带-后纵韧带-椎间盘水平断裂，或经棘突-椎板-椎体水平骨折，往往移位较大，脊髓损伤多见（图6-109）。
7.撕脱型损伤 由于肌肉急骤而不协调收缩，造成棘突或横突撕脱性骨折，脊柱的稳定性不受破坏，骨折移位往往较小。 脊柱损伤根据损伤后脊柱的稳定程度分为稳定性损伤与不稳定性损伤。无论是搬运或脊柱活动，骨折无移位趋向者，称为稳定性损伤，如单纯椎体压缩性骨折不超过1/ 3、单纯横突棘突骨折等。暴力作用强大，除椎体、附件骨折外，还常伴有韧带、椎间盘损伤，使脊柱的稳定因素大部分被破坏，而在搬运中易发生移位，损伤脊髓或马尾神经，称为不稳定性损伤，如骨折脱位、椎体爆裂性骨折、压缩性骨折超过1/2者。 Denis于1983年提出脊柱“三柱”概念，即前纵韧带、椎体及椎间盘前2/ 3为前柱，后纵韧带、椎体及椎间盘后1/3为中柱，椎弓、关节突关节、棘突、椎板、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带为后柱。脊柱的稳定性主要依赖于中柱的完整（图6-110）。凡损伤累及二柱以上结构均为不稳定性损伤。如爆裂骨折破坏前柱与中柱，屈曲型骨折脱位三柱结构尽遭破坏，均属不稳定性损伤。
脊柱骨折的不稳定可分为三度：Ⅰ度为机械性不稳定，如前柱与后柱受累或中柱与后柱受累，可逐渐发生后凸畸形；Ⅱ度为神经性不稳定，由于中柱受累，椎体进一步塌陷而椎管狭窄，使无神经症状者发生神经损害；Ⅲ度为兼有机械及神经不稳定，多为三柱损伤，如骨折脱位等。 【诊查要点】 任何高处坠下、重物落砸、车祸撞击、坍塌事故等均有发生脊柱损伤的可能，应详细了解暴力作用的过程和部位、受伤时的姿势及搬运情况。在颅脑外伤、醉酒意识不清时，应特别注意排除颈椎损伤。 伤后脊柱疼痛及活动障碍为主要症状。额面部皮肤擦伤或挫伤，提示颈椎过伸性损伤；沿脊柱中线自上而下逐个按压棘突，寻找压痛点，发现棘突后突，表明椎体压缩或骨折脱位；棘突周围软组织肿胀、皮下瘀血，说明韧带肌肉断裂；棘突间距增大，说明椎骨脱位或棘间韧带断裂；棘突排列不在一条直线上，表明脊柱有旋转或侧方移位。当椎体只有轻微压缩骨折时，疼痛及功能障碍多不明显，应注意不要漏诊。对任何脊柱损伤患者，均应进行详细的神经系统检查，以排除是否伴有脊髓损伤。 脊柱正侧（斜）位X线片可确定脊柱损伤的部位、类型和程度。X线检查对指导治疗具有极为重要的价值，阅读X线片时应明确以下内容：骨折或脱位的部位和类型；椎体压缩、前后左右移位、成角和旋转畸形及其程度；椎管管径改变；棘突间距增大及椎板、关节突、横突、棘突骨折及其程度；判断陈旧性损伤有无不稳定，应拍摄损伤节段的前屈、后伸侧位片。CT检查能提供椎体椎管矢状径的情况，脊髓受压程度和血肿大小。对于爆裂性骨折及其骨折片进入椎管的诊断很有意义，可为临床施行急诊手术提供依据。MRI能较清楚地显示椎管内软组织的病理损害程度，在观察脊髓损伤的程度和范围较CT优越，对脊髓损伤是否有手术价值及预后可提供有力的依据。肌电图和诱发电位检查有助于评估患者晚期的神经功能。 根据受伤史、临床表现和X线检查等可作出诊断。 【治疗】 1.急救处理 脊柱骨折和脱位的恰当急救处理，对患者的预后有重要意义。在受伤现场就地检查，主要明确两点：第一，脊柱损伤的部位。如病人清醒，可询问并触摸其脊柱疼痛部位。昏迷病人可触摸脊柱后突部位。第二，观察伤员是高位四肢瘫还是下肢瘫，从而确定系颈椎损伤还是胸腰椎损伤，作为搬运时的依据。搬运过程中，应使脊柱保持平直，避免屈曲和扭转。可采用两人或数人在患者一侧，动作一致地平托头、胸、腰、臀、腿的平卧式搬运，或同时扶住患者肩部、腰、髋部的滚动方式，将患者移至担架上。对颈椎损伤者，应由一人专门扶住头部或用沙袋挤住头部，以防颈椎转动。用帆布担架抬运屈曲型骨折者应采用俯卧位。搬运用的担架应为木板担架，切忌用被单提拉两端或一人抬肩、另一人抬腿的搬运法，因其不但会增加病人的痛苦，还可使脊椎移位加重，损伤脊髓。由于导致脊髓损伤的暴力往往巨大，在急救时应特别注意颅脑和重要脏器损伤、休克等的诊断并优先处理，维持呼吸道通畅及生命体征的稳定。 2.整复方法 根据脊柱损伤的不同类型和程度，选择恰当的复位方法。总的原则是逆损伤机制并充分利用脊柱的稳定结构复位。屈曲型损伤应过伸位复位，过伸型损伤应屈曲位复位。在复位时应注意牵引力的作用方向和大小，防止骨折脱位加重或损伤脊髓。颈椎损伤伴关节交锁应首选颅骨牵引复位法，胸腰椎损伤则可选用下肢牵引复位法或垫枕加腰背肌锻炼复位法。 (1)持续牵引复位法 轻度移位、压缩而无关节交锁的颈椎骨折，一般采用枕颌布托牵引。将枕颌布托套枕部与上颌部，通过滑车进行牵引，头颈略后伸，牵引重量为2～3kg，持续牵引3～4周后改用颈围保护8～10周。若颈椎骨折伴有关节交锁者，需用颅骨牵引。牵引方向先由屈曲位开始，当关节突脱位交锁纠正后再改为伸展位，忌一开始就采用伸展位，以免加重关节突相互嵌压交锁和脊髓损伤。增加牵引重量时，要注意观察脊髓损害是否加重及避免过度牵引。椎体间隙明显增宽为过度牵引的常见征象，此时应酌情减轻牵引重量。如重量超过15kg仍未复位，多系关节突骨折嵌顿所致，需改为手术复位。 (2)垫枕加腰背肌功能锻炼复位法 早期腰背肌肌肉锻炼可以促进血肿吸收，以骨折处为中心垫软枕高5～10cm，致腰椎呈过伸位，使得由于椎体压缩而皱折的前纵韧带重新恢复原有张力，并牵拉椎体前缘张开，达到部分甚至全部复位，同时后侧关节突关节关系也得到恢复和改善（图6-111）。 由于腰背肌的不断锻炼，可防止肌肉萎缩，减轻骨质疏松和减少晚期脊柱关节僵硬挛缩的可能。操作时，让患者仰卧于硬板床上，骨折处垫一高5～10cm的软枕，待疼痛能够忍受时，尽快进行腰背肌肉锻炼。于仰卧位用头部、双肘及双足作为支撑点，使背、腰、臀部及下肢呈弓形撑起（五点支撑法），一般在伤后1周内要达到此种练功要求；逐步过渡到仅用头顶及双足支撑，全身呈弓形撑起（三点支撑法），在伤后2～3周内达到此种要求；以后逐步改用双手及双足支撑，全身后伸腾空如拱桥状（四点支撑法），此时练功难度较大，应注意练功安全，防止意外受伤。也可于俯卧位采用飞燕点水练功法锻炼。练功时应注意尽早进行，如伤后超过1周，由于血肿机化，前纵韧带挛缩，复位效果不良。要鼓励患者主动练功，肌肉收缩持续时间逐渐延长。
(3)牵引过伸按压法 患者俯卧硬板床上，两手抓住床头，助手立于患者头侧，两手反持其腋窝处，一助手立于足侧，双手握双踝，两助手同时用力，逐渐进行牵引。牵引约3～5分钟后，足侧助手逐渐将双下肢提起悬离床面，使脊柱得到充分牵引和后伸，当肌肉松弛、椎间隙及前纵韧带被拉开后，术者双手重叠置于骨折后突部位，适当用力下压，借助前纵韧带的伸张力，将压缩之椎体拉开，同时后突畸形得以复平。 (4)二桌复位法 用高低不等的二桌，高低差为25～30cm，平排在一起，将病人置于桌上，患者头部朝高桌，然后将高桌边逐渐移至上臂内侧与颏下处，将低桌渐移至大腿中段处，借助病人体重，使胸腰部悬空。此时术者可用手掌或另加一桌托住病人的腹部，慢慢下沉，以减轻疼痛，达到脊柱过伸的目的，2～5分钟后，脊柱的胸腰部明显过伸，立即上一石膏背心或金属胸腰过伸支架固定（图6-112）。
(5)两踝悬吊复位法 病人俯卧于复位床上，将两踝悬空吊起。如没有复位床，亦可在屋梁上装一滑轮，将双足向上吊起，徐徐悬空，使胸腰段脊柱过伸复位。复位后应注意使用过伸夹板维持复位效果，并注意坚持腰背肌锻炼（图6-113）。 3.固定方法 牵引结合体位可起到良好的固定作用。如颈椎屈曲型损伤用颅骨牵引结合头颈过伸位固定，过伸型损伤则需保持颈椎屈曲20°～30°位；另外头-胸支架、头颈胸石膏、颈围领等均适用于颈椎损伤。腰椎屈曲压缩性骨折腰部垫枕，使腰椎过伸，结合过伸位夹板支具等，能发挥复位和固定的双重作用。
4.练功活动 腰背部肌肉的主动收缩可促进骨折复位，防止肌肉僵硬萎缩及慢性腰背疼痛，有助于脊柱稳定。功能锻炼应遵循的原则包括：第一，早期开始。即在损伤复位固定完成后，开始肢体肌肉、关节的主动运动和（或）被动运动。功能锻炼愈早开始，恢复愈早，愈晚进行则功能恢复所需的时间愈长，主动运动为主，被动活动为辅。第二，循序渐进，从易到难。第三，根据功能需要进行锻炼。不论对于神经系统，还是肌肉关节本身，只有进行该项功能所需的动作训练，才能达到康复的要求。这就要求制订恰当的功能康复的目标和计划，有针对性地进行康复训练。第四，力量和耐力训练并重。肌肉力量的增长，是通过锻炼逐步达到的，在具有一定肌肉力量的同时，还必须具备力量的持续性，即耐力，才能达到练功的目的。 5.药物治疗 早期局部肿胀、剧烈疼痛、胃纳不佳、大便秘结、舌苔薄白、脉弦紧，证属气滞血瘀，治宜行气活血，消肿止痛。内服可选用复元活血汤、膈下逐瘀汤加减，外敷消瘀膏或消肿散。兼有少腹胀满、小便不利者，证属瘀血阻滞，膀胱气化失调，治宜活血祛瘀，行气利水，用膈下逐瘀汤合五苓散。若局部持续疼痛、腹满胀痛、大便秘结、苔黄厚腻、脉弦有力，证属血瘀气滞，腑气不通，治宜攻下逐瘀，方用桃核承气汤或大成汤加减。中期肿痛虽消而未尽，仍活动受限，舌暗红、苔薄白、脉弦缓，证属瘀血未尽，筋骨未复，治宜活血和营，接骨续筋，方用接骨紫金丹。后期腰酸腿软、四肢无力、活动后局部隐隐作痛、舌淡苔白、脉虚细，证属肝肾不足，气血两虚，治宜补益肝肾，调养气血，方用六味地黄汤、八珍汤或壮腰健肾汤加减，外贴万应宝珍膏或狗皮膏。 6.手术治疗 骨折脱位移位明显，闭合复位失败，或骨折块突入椎管压迫脊髓者应选择手术切开复位，恢复椎管管径，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性，利于患者尽早康复训练，并且可减轻护理难度，预防并发症的发生。 【预防与调护】 骨折整复固定后，应鼓励病人早期进行四肢及腰背肌锻炼。行石膏及支架固定者，应早期进行背伸及伸髋活动。严重病人也不应绝对卧床，可于术后在支具保护下起坐。为防止压疮，应在1～2小时内帮助病人翻身1次，同时进行按摩。一旦病情稳定，病人有力，即可开始练功活动。轻者8～12周可下地活动，但应避免弯腰动作，12周后即可进行脊柱的全面锻炼。 |
