| 外力破坏了脊柱的结构和稳定性，导致骨折脱位挤压脊髓，即可引起脊髓损伤。最常见的暴力形式是垂直压缩型损伤和屈曲型损伤，约占90%，其次是过伸型、旋转型及侧屈型损伤。脊柱骨折脱位可在X线片上得到显示，而椎间盘突出、黄韧带皱折挤压、椎体移位后自行复位等引起硬膜内、外或脊髓实质出血水肿，也可出现外伤性截瘫，但X线片上却不能发现异常，只有MRI才能发现。致伤暴力越大，骨折脱位移位越大，损伤平面越高，截瘫也越重，Ⅲ度以上脱位多是全瘫，且恢复的可能性极小。腰3～5损伤多为不全瘫。 【病因病机】 1.脊髓损伤的基本病理改变 脊髓遭受损伤后，最早期可见的组织形态学改变就是中央灰质薄壁血管破裂出血或血管壁通透性增加，使红细胞漏出至血管外间隙。数小时后出血的中心区出现凝固性坏死，进一步灰质碎裂液化形成小囊腔，而白质则主要表现为明显的水肿，间杂有出血灶。脊髓水肿使软脊膜绷紧，约束住脊髓，使其内压增高，造成脊髓内微循环障碍，是脊髓损伤后的中心性进行性坏死和神经纤维弥漫性脱髓鞘、轴索破坏裸露的重要基础。不完全性脊髓损伤的病理改变程度较轻，且伤后24～48小时脊髓内出血等破坏性改变停止而不继续进行，不发生脊髓坏死，保留了较多的正常脊髓组织。完全性脊髓损伤则是中央出血、坏死进行性加重，1周后大部分脊髓坏死，空腔形成并为胶质所填充。脊髓损伤的程度除与损伤当时致伤能量的大小有关外，亦与损伤后脊髓受压时间的长短、轻重，脊髓缺血的程度和持续时间有密切关系。随着受压时间和缺血程度的加重，脊髓损伤也将发生由部分到完全、由可逆到不可逆的病理学改变。 2.脊髓损伤的类型 按脊髓损伤由轻到重及临床表现分为以下几类： (1)脊髓震荡 是脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生的超限抑制，脊髓功能暂处于生理停滞状态，随着致伤外力的消失，神经功能得以恢复。无器质性改变，镜下也无神经细胞和神经纤维的破坏，或仅有少量渗出、出血。临床上表现为损伤平面以下运动、感觉和反射的完全丧失，一般伤后数十分钟感觉、运动开始逐渐恢复，数小时后即可完全恢复，不留任何后遗症。 (2)脊髓不完全横断损伤 脊髓遭受严重损伤，但未完全横断，表现为损伤平面以下运动、感觉、括约肌和反射的不同程度的保留，是临床最常见的实质性损伤。 (3)脊髓完全性横断损伤 由于与高级中枢的联系完全中断，失去中枢对脊髓神经元的控制作用，兴奋性极为低下，横断以下出现弛缓性瘫痪，感觉、肌张力消失，内脏和血管反射活动暂时丧失，进入无反应状态，称为脊髓休克。脊髓休克过后，最先恢复的是球海绵体肌反射或肛门反射。当上述反射之一恢复，而损伤平面以下的深、浅感觉完全丧失，任何一个肌肉的运动收缩均不存在，其他深、浅反射消失，大、小便失去控制，预示为完全性脊髓损伤。伤后数月可由弛缓性瘫痪变为痉挛性瘫痪。 【诊查要点】 1.病史 从病史中可以收集到对诊断很有价值的资料。由于病史资料不全、过分依赖影像学检查所导致的误诊并不少见。 (1)外伤史 脊柱损伤时均应考虑到有脊髓损伤的可能。脊髓损伤的发生与多种因素有关，椎体移位程度与脊髓损伤程度也并非完全一致，严重的脊髓损伤可以发生于轻微外力作用下的脊柱轻微损伤患者。因此所有与脊柱损伤有关的患者，均需进行相应的神经和影像学检查，以便能及时做出有否脊髓损伤的诊断。尤其对多发性损伤、颅脑损伤及醉酒后神志不清者更需注意脊髓损伤的可能。 (2)伤后肢体功能障碍发生的时间 外伤后立即出现，多为骨折脱位引起；如伤后没有出现而搬动病人后发生，表明搬动时引起骨折移位加重，损伤了脊髓。肢体功能障碍由轻渐重，截瘫平面由低渐高，说明脊髓损伤范围增大。 (3)治疗经过及效果 了解脊髓损伤后经过何种治疗、疗效如何，有助于对病情的判断。 (4)既往史 过去是有否脊柱外伤或疾病，神经系统症状如何，对脊髓损伤性质和预后的判断有着重要意义。如原有颈椎病脊髓受压，在轻微外力作用下即可发生严重的脊髓损伤；原有椎体骨折或脱位，数年后逐渐出现脊髓损伤表现，则多为脊柱不稳、慢性压迫所致。 2.临床表现 伤后立即出现肢体感觉与运动功能障碍、腱反射消失、大小便潴留或失禁等表现，多为脊椎骨折脱位引起；如伤后没有出现症状与体征，而是在搬动病人后发生，表明不正确搬运引起骨折移位加重，损伤了脊髓。肢体功能障碍由轻渐重，截瘫平面由低渐高，说明脊髓损伤范围增大，病情加重；反之，病情改善。 3.神经系统检查 由于脊神经支配的肢体运动与感觉具有节段性分布的特点，因此可根据外伤后运动及感觉丧失区域，来推断脊髓损伤的平面。检查内容包括四肢及躯干的深浅感觉、深浅反射、肌力、肌张力、肌容积、病理反射和自主神经检查等。 (1)浅感觉 包括皮肤黏膜的触觉、痛觉及温度觉，注意其神经节段分布如下（图6-114）。检查应由感觉缺失区-减退区-正常区-过敏区顺序进行，并注意两侧对比和避免对病人的暗示。
(2)深感觉 包括关节位置觉及震动觉，深感觉障碍说明脊髓后索损伤。 (3)肌张力 是指在静息状态下肌肉的紧张度。脊髓损伤时肌张力增高多呈痉挛性的“折刀征”。在脊髓损伤早期或马尾神经损伤时则表现为肌张力降低。 (4)浅反射 是指刺激体表感受器（如皮肤、黏膜等）引起的反射。浅反射减弱或消失表示反射弧中断或抑制。常用的浅反射有上、中、下腹壁反射，提睾反射及肛门反射。 (5)深反射 是刺激肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起的反射。深反射减弱或消失表示反射弧中断或抑制，亢进则表示上运动神经元病变。双侧不对称性改变（如一侧增强、减弱或消失）是神经系统损害的重要体征，常用的深反射有肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射和跟腱反射等。髌、踝阵挛是腱反射极度亢进的表现。 (6)病理反射 是中枢神经系统损害，主要是锥体束受损，对脊髓的抑制作用丧失而出现的异常反射。病理反射双侧明显不对称或过于强烈时，结合深反射亢进，浅反射减弱或消失，提示脊髓锥体束损害的上运动神经元病变。常用的病理反射有霍夫曼征（Hoffmann）和巴宾斯基征（Babinski）等。 4.辅助检查 (1)X线检查 既可判断脊柱损伤的部位、类型、程度和移位方向，又可间接了解脊髓损伤平面，估计其损伤程度。当致伤暴力结束后，移位的骨折脱位可因肌肉收缩或搬运而自行复位，虽然脊髓损伤很重，但X线片却不能显示骨折脱位情况，因此X线片必须与临床检查相结合，才能做出正确诊断。 (2)CT检查 可显示X线片不能显示的骨折、椎管形态及骨块突入侵占情况，对检查脊柱损伤合并脊髓损伤特别重要。 (3)MRI检查 能清楚地三维显示脊椎及脊髓改变和其相互关系，尤其对软组织如椎间盘突出移位，脊髓受压部位、原因、程度和病理变化的判断十分准确。 (4)电生理检查 最主要的目的是确定截瘫程度。完全性脊髓损伤时SEP无诱发电位波形出现，不完全损伤时，则可出现诱发电位，但波幅降低和（或）潜伏期延长，其中尤以波幅降低意义更大。 (5)腰椎穿刺及奎肯试验 在脊柱脊髓损伤时，进行腰椎穿刺及奎肯试验，可帮助确定脑脊液的性质和蛛网膜下腔是否通畅，以了解脊髓损伤程度和决定是否手术减压。在脊髓损伤早期，如为脊髓震荡或脊髓水肿，脑脊液多澄清，少数有蛛网膜下腔出血者，脑脊液可有不同程度出血，陈旧者可呈黄褐色。蛛网膜下腔梗阻的轻重与脊髓受压程度虽有密切关系，但并非总能反映脊髓损伤情况，如脊髓横断伤，在搬动病人时，移位的椎体已经复位，虽原来可能有完全性梗阻，但检查时脑脊液通畅或仅有轻度梗阻。单纯脊髓水肿也可能引起完全梗阻，随着血肿吸收和水肿消退，原来是完全性梗阻可变为部分性梗阻，或虽为部分性，但趋减轻。如无改善，或恢复到一定程度不再进展，则可能还有一定程度的实质性压迫，应考虑手术治疗。总之，不能单纯依靠奎肯试验结果，而应结合损伤的程度、类型、临床表现、X线检查及病情发展等进行全面考虑，才能做出正确判断。 5.脊髓损伤程度的评定标准 为了判断脊髓损伤的程度、疗效及估计预后，业内制订了一些评级标准，主要有以下几种判定方法。 (1)截瘫指数法 深浅感觉完全丧失为2，完全存在为0，部分丧失为1；肌肉运动完全丧失为2，正常肌力为0，部分丧失为1；膀胱及直肠括约肌（大小便功能）完全失去控制为2，正常为0，部分丧失为1。三者之和，6者为全瘫，0者为正常，1～5者为不全瘫。此方法简单易记，便于掌握，但在不全瘫中，对恢复程度之表示有时不够确切。 (2)Frankel评定标准 A.无感觉或运动功能。 B.感觉功能不完全丧失，无运动功能。 C.感觉功能不完全丧失，无有用的运动功能。 D.感觉功能不完全丧失，具有有用的运动功能。 E.正常功能，可能有痉挛状态。 (3)美国脊髓损伤协会(ASIA)根据Frankel分级修订的标准 A.完全性损害。在损伤平面以下（包括骶段S4～5）无任何感觉和运动功能保留。 B.不完全损害。在损伤平面以下（包括骶段S4～5）存在感觉功能，但无运动功能。 C.不完全损害。在损伤平面以下存在感觉和运动功能，但大部分关键肌肌力在3级以下。 D.不完全损害。在损伤平面以下存在感觉和运动功能，且大部分关键肌肌力≥3级。 E.感觉和运动功能正常。 【鉴别诊断】 1.脑外伤 有头部外伤史，一般均伴随意识障碍和头痛、头晕、喷射样呕吐等颅内压增高的表现。应注意询问受伤经过和伤后意识状况，并仔细进行颅神经检查，CT及MRI常有助于明确诊断。 2.脊髓出血性疾患 可为脊髓内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外出血。多有血管畸形、动脉硬化、血液病病史。一般起病急，多有根性疼痛，运动及感觉障碍范围随解剖部位有所不同，膀胱直肠括约肌障碍也属常见。蛛网膜下腔出血有脊膜及神经根刺激症状，脊髓内与硬膜外出血常有脊髓压迫表现。病人无或只有轻度脊柱损伤，而脊髓损伤累及节段多，进行性加重是其临床特点。 3.癔症性瘫痪 偶见。正常生理反射存在、浅反射活跃或亢进、病理反射阴性为此症的特征之一。须在认真除外其他器质性病损的前提下慎重诊断。 4.上、下运动神经元性瘫痪 对肢体瘫痪首先要鉴别是属于上运动神经元或下运动神经元损伤（表6-2）。
【治疗】 1.正确地急救与运送 必须采用防止脊柱、脊髓损伤加重的搬运方法和器具，最好一次直达有相应救治条件的医院。瘫痪发生率的高低与有无急救训练及运送工具有显著关系，故应加强宣传教育，提高全民急救防瘫的意识和能力。 2.早期治疗 脊髓损伤发生后，局部将出现由出血、水肿、细胞变性，以至于脊髓坏死的一系列进行性的病理变化，只有在脊髓发生坏死之前所进行的有效治疗，才能对保存脊髓结构的完整和促进功能的恢复发挥作用。脊髓损伤后6～8小时内是治疗的黄金时期，可用甲强龙冲击疗法，每千克体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg/（kg·h）剂量持续静脉滴注。高压氧疗法要在伤后6～12小时内进行，第1个24小时内应用2次或更多。如伤后入院已超过24小时，也应积极创造条件尽早手术。 3.整复脊柱骨折脱位 是恢复椎管管径、解除脊髓压迫最直接的方法，对改善脊髓血运、防止脊髓损伤的进一步加重和促进神经功能恢复，具有非常重要的意义。在切开复位的同时行可靠的内固定，可重建脊柱稳定性，防止椎骨再次移位，为早期康复训练奠定基础，也有助于防止迟发性创伤性脊髓病的发生。手术中切开硬脊膜，低温（0℃～5℃）生理盐水冲洗，可减轻脊髓水肿，降低局部有害化学物质浓度，使脊髓继发性损害降到最低限度。有效的内固定可减轻护理难度，有助于病人早日离床活动，防止长期卧床并发症的发生。 4.药物治疗 (1)早期 外伤性截瘫的早期，多为瘀血阻滞，经络不通，宜活血祛瘀、疏通督脉，兼以壮筋续骨，方用活血祛瘀汤加地龙、丹参、穿山甲、王不留行等，或用补阳还五汤加减。 (2)中期 受伤2～3个月以后，因督伤络阻，多属脾肾阳虚，宜补肾壮阳、温经通络，方用补肾壮阳汤加补骨脂、穿山甲等。 (3)后期 血虚风动，呈痉挛性瘫痪，宜养血柔肝、镇痉息风，方用四物汤加蜈蚣、全蝎、虫、钩藤、伸筋草等。气血两虚者，应予以补益之品，方用八珍汤、补中益气汤或归脾汤加减。另外针灸也可促进神经恢复。除中药治疗外，目前较成熟的已用于临床的药物为甲泼尼龙，伤后8小时内应用，越早越好，可减轻脊髓水肿，稳定细胞膜的完整。20%甘露醇快速静脉滴注，可减轻脊髓水肿。 5.预防和治疗并发症 除上颈髓损伤可致病人很快死亡外，脊髓损伤后呼吸肌麻痹、呼吸道及泌尿系感染、压疮等，都是截瘫早期的常见并发症和死亡的主要原因。因长期截瘫导致的心肺肾功能不全、慢性消耗营养不良等则是截瘫后期的常见并发症及主要死因。从受伤发生截瘫的急救运送之时起，直至其恢复期中，都应积极预防及治疗并发症，而且预防重于治疗，才能使患者顺利康复。 6.练功活动 强调损伤患者的康复应从伤后之日开始。早期练功可促进全身气血流通，加强新陈代谢，提高机体抵抗力，防止肺炎、压疮、尿路感染等并发症，是调动患者主观能动性去战胜截瘫的一项重要措施。被动活动肢体可防止肌肉挛缩、关节僵硬，未瘫肌肉的主动锻炼对防止肌肉萎缩是十分重要的。由于患者存在不同程度的肌肉瘫痪，其每一个动作和做每一件事，都要经过训练及锻炼才能逐步学会，经过康复治疗的截瘫患者能够逐渐生活自理，参加工作及进行体育锻炼等社会活动。现代康复治疗已经是截瘫治疗过程中很重要的、不可缺少的一个组成部分。 【预防与调护】 应建立与遵守安全防范规章制度，尽可能避免发生外伤性截瘫。一旦发病，脊髓损伤的一系列并发症不仅给患者日常生活带来很大不便，也是危及其生命的严重问题，因此，调护的重点在于积极主动地预防并发症的发生，及早发现并加以治疗。 1.排尿障碍及泌尿系感染 排尿的脊髓反射中枢位于S2～4，即脊髓圆锥内，受大脑皮层高级中枢的控制。当骶段脊髓以上完全损伤时，病人可出现反射性膀胱，这是一种非抑制性、高张力性膀胱，少量尿液即能触发不同强度的膀胱逼尿肌收缩，病人呈反射性尿失禁，即间歇性不自觉地反射性排尿而不能自主。但病人常凭经验，发现如会阴部、外生殖器、肛门、耻骨上或大腿内侧的刺激点可引起反射，故能稍加控制。而脊髓圆锥或骶神经根损伤时，可出现自律性膀胱，由于逼尿肌无力，只能通过用手挤压腹部增加腹压，才能排出尿液，放松后排尿即停止。当感觉神经损伤严重及尿道外括约肌、盆底肌肉瘫痪时，可造成压力性尿失禁，哭笑、咳嗽、打喷嚏致腹压增加时，均可引起尿失禁。 排尿障碍治疗的主要目的是改善排尿状况，减轻日常生活中的不便，使病人在不用导尿管的情况下有规律地排尿，没有或只有少量残余尿，没有尿失禁，防止泌尿系感染，恢复膀胱正常机能。最常用的方法是留置Foley尿管并间断开放排尿。导尿时应严格无菌、轻柔操作，避免损伤尿道，导尿管的开放夹闭应间隔4～6小时，使膀胱习惯于节律性充盈与排空，有助于反射性收缩机能的恢复。在上运动神经元性瘫痪，反射性膀胱逐渐形成后，应使病人注意膀胱充盈的先兆，如血压升高，心率加快，头面部出汗，面色潮红等，并使病人寻找能引起反射性排尿的“扳机点”，经常定时刺激，训练排尿。对下运动神经元性瘫痪，则训练其定时用力屏气，用手协助增加腹压以利排尿。 严格无菌及轻柔导尿，积极训练尽快建立反射性排尿机能，尽早拔出导尿管是预防感染的重要措施。在留置导尿管过程中，应注意抬高床头，以利尿液引流到膀胱，减少尿液逆流引起肾盂扩张等。每天饮水量应保持在2500mL以上，排尿增多有机械性冲洗作用。有感染者每天用无菌生理盐水或加用敏感抗生素冲洗膀胱1～2次。中药治疗应利水通淋，清热解毒，选用八正散、导赤散加减，同时全身应用敏感抗生素。 2.呼吸困难及肺部感染 是颈髓损伤患者最常见的并发症，由于肋间肌瘫痪，使潮气量和肺活量明显降低，加之咳嗽力量较弱，难于清除气道内的分泌物，发生限制性或混合性呼吸障碍，导致缺氧，并可引起肺部感染、肺不张。防治方法包括：注意保暖，预防感冒，坚持每2小时为病人翻身1次，同时轻轻叩击背部及胸廓，协助病人排痰。鼓励病人深呼吸、咳嗽及咳痰，选用有效抗生素及α-糜蛋白酶混合雾化吸入。经常变换体位，借助重力将特殊肺段中的分泌物引流出来。对于高位截瘫者，可行气管切开，使用呼吸机辅助呼吸，此时应注意氧气湿化及吸痰，加强呼吸机管理。 3.压疮 是截瘫病人的常见并发症，面积较大、坏死较深的压疮，可使患者丢失大量蛋白质，造成营养不良、贫血、低蛋白血症，还可继发感染引起高烧、败血症等。 (1)压疮发生的原因 脊髓损伤平面以下感觉障碍，缺少正常保护性反应，受压组织缺血坏死，以及被褥潮湿、皮肤过度摩擦等是促使压疮发生的重要原因。压疮最易发生于身体骨性突起的部位，如足跟、骶尾部、枕部、肩胛区、大转子、内外踝、腓骨头、坐骨结节区及肘部等处。 (2)压疮的临床分度 Ⅰ度，局部皮肤红肿，可有硬结或表皮糜烂，有少量渗出；Ⅱ度，局部皮肤呈紫红色，水疱形成或皮肤全层破溃，但皮下组织尚未累及；Ⅲ度，皮肤溃疡深达皮下组织，累及筋膜和肌肉，但深层骨组织未受累；Ⅳ度，坏死深达骨组织，伴有骨坏死和骨感染。 (3)压疮的防治 预防压疮发生的主要措施包括定时翻身，防止皮肤长时间受压，保持被褥清洁干燥，适当按摩保持皮肤血运正常，改善营养状况。对于Ⅰ～Ⅱ度压疮，可同时应用50%酒精红花浸出液、1%甲紫外涂，每天用红外线照射1～2次，每次20～30分钟。Ⅲ～Ⅳ度压疮，应用外科手术方法切除坏死组织，充分引流，促使肉芽组织生长，或用皮瓣、肌皮瓣移植修复创面。 4.便秘及腹胀 脊髓损伤后，肠蠕动减慢，直肠平滑肌松弛，肠内容物水分过多吸收，而引起严重便秘，由于毒素被吸收，病人可有腹胀、食欲不振、消化功能减退等症状。胸腰部脊柱骨折脱位时，腹膜后血肿使副交感神经机能受到抑制，出现肠扩张，肠蠕动减少，甚至导致麻痹性肠梗阻等。对于便秘较重者可口服缓泻剂，如番泻叶（6～9g代茶饮）、大黄片、麻子仁丸等口服，也可用生理盐水或肥皂水灌肠，有利于粪便排出。患者每天定时取坐位，按压下腹部及肛门，刺激排便，养成定时排便习惯。对腹胀明显者，可服用木香顺气汤或应用胃肠减压、肛管排气等方法处理。 |
