脱位

       凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者，称为脱位。历代有脱臼、出臼、脱骱、脱髎、骨错等多种称谓，中医骨伤科在脱位的诊断与治疗方面积累了丰富的经验。

       关节的稳定和平衡主要依靠骨骼、韧带和肌肉维持，当外来暴力的强度超过维持关节稳定因素的生理保护限度，构成关节的骨端即可突破其结构的薄弱点而发生脱位。构成关节的骨端关节面的相互吻合，是维持关节稳定性的重要因素。其稳定程度与关节类型及骨端的接触面积有关。在不同的关节类型中，杵臼关节比其他形式的关节稳定；而在相同类型的关节中，骨端的接触面越大，关节越稳定。如髋关节股骨头与髋臼的接触面为180°，所以较稳定；而肩关节肱骨头与肩关节盂的接触面仅为75°，所以其稳定程度远不如髋关节。

       骨端通过关节囊、韧带连接构成关节，关节的活动受到关节囊、韧带的约束，使关节的活动保持在正常的生理范围内。当关节发生超出其生理范围的活动时，限制其活动的关节囊、韧带受到牵拉，通过关节囊、韧带的紧张，抵消牵拉力以维持关节稳定，同时可兴奋韧带内的神经末梢感受器，使同侧的肌肉反射性收缩形成肌肉的拮抗作用，以保护关节。

       肌肉对关节稳定性的维持作用，除关节周围肌肉对关节的约束作用外，在关节的运动过程中，肌群间的拮抗、协同作用也是关节稳定的重要因素。

 【病因病机】

       1.外因　关节脱位多由直接或间接暴力所致，以间接暴力所致者较多见。当暴力达到一定程度，破坏了维持关节稳定性的结构，使构成关节的骨端脱离正常的位置而引起关节脱位。

       2.内因　关节脱位与年龄、性别、职业、体质、解剖特点及关节的活动范围、活动频率有着密切关系。如小儿因关节韧带发育尚不健全，常发生桡骨头半脱位；年老体衰、体质虚弱、筋肉松弛者易发生脱位；性别及职业特点与损伤的发生率相关，故成年人脱位多于儿童，男性多于女性，体力劳动者多于脑力劳动者；关节本身的病变可引起维持关节稳定性的结构破坏，导致病理性脱位；活动范围大、活动频繁的关节，其解剖特点是关节的稳定性程度低，故在大关节中，脱位的发生率依次为肩关节、肘关节、髋关节、膝关节。

       关节脱位时，必然伴有轻重不同程度的关节周围韧带、肌腱和肌肉扭挫撕裂，关节囊亦往往破裂，局部形成血肿。有时可伴有血管神经损伤、骨端关节面或关节盂边缘部骨折。

 【分类】

       1.根据脱位的原因分类

       (1)外伤性脱位　因暴力作用于正常的关节所引起的脱位。

       (2)病理性脱位　关节本身的病变（如脓毒或结核）导致关节结构改变或破坏而引起的脱位。

       (3)习惯性脱位　年老体衰，肝肾亏损，肌筋松弛，或因脱位后破坏了关节结构，在轻微力的作用下再次或多次发生的脱位。

       (4)先天性脱位　由于胚胎发育异常或胎儿在母体内受外界因素影响而引起的脱位。

       2.根据脱位的方向分类　分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。四肢与颞下颌关节以远侧骨端移位方向为准，脊柱脱位则依上段椎体移位方向而定。

       3.根据脱位的时间分类

       (1)新鲜脱位　指脱位时间在2～3周以内者。

       (2)陈旧性脱位　指脱位时间超过2～3周者。

       4.根据脱位的程度分类

       (1)完全脱位　组成关节的各骨端关节面完全脱出。

       (2)不全脱位　又称半脱位，组成关节的各骨端关节面部分脱出。

       (3)单纯性脱位　脱位不合并骨折或神经、血管、内脏损伤。

       (4)复杂性脱位　脱位合并骨折或神经、血管、内脏损伤。

       5.根据脱位是否有创口与外界相通分类

       (1)闭合性脱位　脱位关节无创口与外界相通。

       (2)开放性脱位　脱位关节有创口与外界相通。

 【诊查要点】

       1.受伤史　暴力的大小、方向、性质和作用形式，以及受伤姿势状态等，决定着脱位的发生与否及脱位的部位、类型。

       2.临床表现

       (1)全身情况　一般情况下，单纯性脱位无全身症状、体征。若造成了关节周围组织的较严重损伤，可出现瘀血停聚，积瘀化热，常有发热，体温一般不高于38.5℃，5～7天后体温逐渐降至正常，可兼有口渴、口苦、心烦、尿赤便秘、夜寐不安等症状，脉浮数或弦紧，舌质红、苔黄厚腻。如出现脱位的并发症，还会有相应的表现，在脱位的诊断过程中应密切关注。

       (2)局部情况

       1）一般症状

       ①疼痛和压痛：关节局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。单纯关节脱位的压痛一般较广泛，不如骨折的压痛点明显。

       ②肿胀和瘀斑：单纯性关节脱位，肿胀多不严重，且较局限。合并骨折时，多有严重肿胀，伴有皮下瘀斑，甚至出现张力性水疱。

       ③活动功能障碍：任何已脱位的关节，都将完全丧失或大部丧失其运动功能，包括主动运动和被动运动，有时可影响到协同关节的运动，如踝关节脱位后，会影响距下关节的运动。

       2）特有体征

       ①关节畸形：关节脱位后，骨端脱离了正常位置，关节骨性标志的正常关系发生改变，破坏了肢体原有轴线，与健侧对比不对称，因而发生畸形。如肩关节前脱位呈方肩畸形；肘关节后脱位呈靴样畸形；髋关节后脱位时，下肢呈屈曲、内收、内旋和短缩畸形等。

       ②关节盂空虚：构成关节的一侧骨端部分，完全脱离了关节盂，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位后，肱骨头完全离开关节盂，肩峰下出现凹陷，触摸时有空虚感。

       ③弹性固定：脱位后，骨端位置改变，关节周围未撕裂的肌肉痉挛、收缩，可将脱位后的骨端保持在特殊位置上，若对脱位关节做被动运动时，虽然有一定活动度，但存在弹性阻力，当去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，这种体征称为弹性固定。如肩关节前脱位可弹性固定于肩外展20°～30°位置。

       ④异位骨端：关节脱位，使该关节的骨端处在异常位置上，在临床检查时，可在异常位置上，触摸到脱位的骨端。如肩关节前脱位，在喙突或锁骨下可扪及肱骨头；髋关节后脱位，在臀部可触到股骨头。

       (3)X线检查　X线检查可以明确脱位的诊断，并了解脱位的方向、程度及是否合并骨折。

 【脱位的并发症】

       机体遭受暴力，除发生脱位外，还可能合并各种全身或局部的并发症。有早期并发症和晚期并发症。有些早期并发症可于短时间内影响生命，必须紧急处理，与脱位同时治疗；有的可以在脱位复位以后再作处理。对早期并发症应及时治疗，晚期并发症应积极预防。

       1.早期并发症

       (1)骨折　在脱位的过程中，骨端的相互撞击，关节囊、韧带、肌肉的牵扯均可造成骨折。

       (2)神经损伤　多由脱位的骨端牵拉或压迫神经干而造成。脱位并发神经干损伤多为挫伤，极少数造成神经断裂。通常观察3个月左右，如神经功能无恢复迹象，应施行神经探查术。

       (3)血管损伤　系由脱位的骨端压迫、牵拉关节周围的重要血管引起。多为血管挫伤，亦可发生血管撕裂伤。这类血管损伤，多能随着关节的复位而逐渐恢复。复位成功后，肢体血运仍无改善，或发生大血管破裂者，应作急症处理，施行手术修补、端端吻合或结扎血管。

       (4)感染　多因开放性脱位未及时清创或清创不彻底所致。轻者创口感染，重者可并发关节化脓性感染。此外，开放性脱位的创口往往带有泥土、碎屑等污染物，可发生特异性感染，如破伤风、气性坏疽等，可危及生命，应特别注意预防。

       2.晚期并发症

       (1)关节僵硬　关节内、外的血肿机化后，形成关节内滑膜反折等处粘连，以及关节囊及其周围的韧带、肌腱、肌肉等组织的挛缩，而发生关节僵硬。

       (2)骨化性肌炎　脱位时损伤了关节附近的骨膜，并与周围血肿相沟通，随着血肿机化和骨样组织形成，可引起骨化性肌炎。好发于肘、膝、肩等处。

       (3)骨缺血性坏死　因暴力致关节囊和关节内、外的韧带损伤，并且使这些组织内的血管遭到损伤，致骨的血液循环受到破坏，发生骨缺血性坏死。其好发部位有股骨头、手舟骨、月骨、距骨等。

      (4)创伤性关节炎　由于关节软骨面被损伤，造成关节面不平整，或整复操作不当，关节之间关系未完全复原，日久导致部分关节面磨损，活动时引起疼痛。后期可发生关节退行性变和骨端边缘骨质增生。尤以膝关节多见。

 【治疗】

       脱位的治疗目的是恢复关节的正常解剖结构及功能，应包括使构成关节的骨端复位和为维持关节稳定性的软组织修复提供条件，所以在治疗脱位时，除复位外，还应重视固定、练功和内外用药。

       1.新鲜脱位的治疗

       (1)复位

        1）闭合复位：根据受伤史、临床检查，结合X线片明确脱位的类型，确定复位方案。对于大关节脱位、复杂脱位可根据情况选择麻醉方式，准备外固定器具。绝大多数的脱位均可通过手法复位，进行手法复位时应遵循以下原则：

       ①欲合先离：通过拔伸牵引，解除弹性固定，使骨端分离，离而复合。牵引手法是其他复位手法的基础。

       ②原路返回：根据造成关节脱位的损伤机制，使脱出的骨端沿发病原路，通过关节囊破裂口送回正常位置。

       ③杠杆作用：通过屈伸、提按、端挤等手法，利用杠杆原理，将脱位的骨端轻巧地回纳，并恢复关节面的正常关系。

       ④松弛肌肉：通过推拿按摩或麻醉，使关节周围肌肉及其他软组织松弛，骨端易于复位。

       2）切开复位：对于手法复位有困难者，可考虑切开复位。切开复位的适应证：合并血管、神经损伤需手术探查、修补者；有骨折片嵌入关节腔内，影响复位者；合并骨折及肌腱、韧带断裂，复位后关节不稳定者；开放性脱位需手术清创者；多次手法复位失败者。

       (2)固定　关节脱位复位后，将伤肢固定在功能位或关节稳定的位置，可减少出血，有利于软组织损伤的修复，防止习惯性脱位与骨化性肌炎的发生。固定时间根据脱位部位及并发症的程度而定，一般上肢脱位应固定2～3周，下肢脱位应固定3～4周，时间过长，易导致软组织粘连而发生关节僵硬。

       (3)练功活动　关节脱位整复后，尽早开始练功活动是功能恢复的关键。对于未被固定的关节和肌肉，复位后即开始做主动活动锻炼，但应避免做造成脱位的方向的活动。解除固定后，进行脱位关节的功能锻炼。

       (4)药物治疗

       ①早期：伤后1～2周内，关节周围筋肉损伤，瘀血留滞，经络阻塞，气血运行不畅，应以活血祛瘀为主，佐以行气止痛，内服可选用桃红四物汤、活血止痛汤、肢伤一方、云南白药等，外敷双柏散、消肿止痛膏等。

       ②中期：伤后2～3周，瘀血消而未尽，筋肉尚未修复，应和营生新、舒筋活络，内服可选用壮筋养血汤、肢伤二方等，外用接骨续筋膏、舒筋活络药膏等。

       ③后期：受伤3周以后，瘀血消失，因筋骨损伤导致的气血虚损、肝肾不足成为主要病机，应养气血、补肝肾、壮筋骨，内服可选用补肾壮筋汤、虎潜丸等，外治以熏洗为主，可选用上肢损伤洗方、下肢损伤洗方、五加皮汤、海桐皮汤等。

       2.陈旧性脱位的治疗　关节脱位未能在伤后2～3周内复位，称之为陈旧性脱位。脱位时久，由于关节囊内、外血肿机化，瘢痕组织充填于关节腔内，关节周围软组织已粘连、挛缩，从而造成整复的困难。

       (1)手法复位　脱位在3个月内，脱位的关节轮廓可以触摸清楚，并有一定的被动活动度，关节周围无合并骨折，无明显骨质疏松或神经损伤等并发症，皆可试行手法闭合复位。对年老体弱者及患有骨质疏松、高血压、心脏病患者，或脱位时间过长者，则不宜采用手法整复。

       手法复位前，应先行牵引，结合中药熏洗、按摩以使关节粘连、肌肉挛缩等逐渐缓解，关节有一定的活动度后，方可施行复位手法。

       陈旧性脱位的整复手法，基本与新鲜脱位相同。通常在麻醉下先行充分的旋转拔伸，反复摇晃，然后进行受伤关节的屈伸、收展和回旋的被动活动，活动范围由小到大，由轻而重，动作应稳健而缓慢，在各个方向的活动中松解关节与周围软组织的粘连和挛缩。经上述手法，使患部筋肉粘连完全松解，关节活动较充分时，按照不同关节脱位，采用适当的手法进行复位。整个复位过程中要耐心，不可操之过急，以免因用力粗暴而造成骨折或其他并发症。

       (2)手术复位　脱位超过3个月者，经推拿按摩不能充分松解关节与周围软组织的粘连和挛缩者，或合并骨质疏松、高血压、心脏病等，不能耐受手法复位者，应手术切开复位。

       (3)骨牵引　通过骨牵引松解关节周围组织的粘连、挛缩，为手法复位创造条件。特别适用于髋关节等大关节。

       (4)其他治疗方法　部分陈旧性脱位，如患者年龄太大，对功能要求不高；关节面破坏严重，复位后功能恢复不理想，可选择关节融合术、关节成形术、截骨术、人工关节置换术。