| 肩关节脱位，亦称肩肱关节脱位，古称“肩胛骨出”“肩膊骨出臼”或“肩骨脱臼”。肩肱关节由肱骨头及肩胛盂构成，肩胛盂小且浅，只占肱骨头关节面的1/3～1/4，而肩关节囊松弛薄弱，前方尤为明显，这种结构为增大肩关节的活动度提供了良好的条件，但对关节的稳定则是不利因素。维持关节稳定的另一因素是肌肉的作用，如若肩部的主要肌肉麻痹或部分肌肉受损伤，肌力下降，可破坏关节的相对稳定性而致关节脱位。肩关节是全身关节脱位中最常见的部位之一，好发于20～50岁的男性。 【病因病机】 1.直接暴力 暴力直接作用于肩关节而引起。临床常见的是向后跌倒，以肩部着地，或因来自后方的冲击力，使肱骨头前脱位。少数情况为肩关节前侧受到暴力打击，造成肩关节后脱位。 2.间接暴力 可分为传达暴力与杠杆作用力两种，临床最多见。 (1)传达暴力 患者侧向跌倒时，上肢外展、外旋位手掌撑地，暴力由掌面沿肱骨纵轴向上传达到肱骨头，使肱骨头冲破较薄弱的肩关节囊前壁，向前滑出至喙突下间隙，形成喙突下脱位，较为多见。若暴力继续向上传达，肱骨头可能被推至锁骨下部成为锁骨下前脱位；若暴力再继续向内传达，肱骨头可能撞及胸壁，由肋间隙或造成肋骨骨折后，进入胸腔，形成胸腔内脱位，较为少见。 (2)杠杆作用力 当暴力使上臂过度高举时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰，构成杠杆的支点，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，然后在肌肉的牵拉下，肱骨头可滑至肩前，形成喙突下脱位。
①盂下脱位；②喙突下脱位；③锁骨下脱位；④胸腔内脱位；⑤后脱位 肩关节脱位，根据脱位的时间长短和脱位次数的多少可分为新鲜性、陈旧性和习惯性脱位。根据脱位后肱骨头所在的位置，又可分为前脱位、后脱位两种；前脱位又可分为盂下、喙突下、锁骨下及胸腔内脱位，其中以喙突下脱位最多见，后脱位极少见（图7-3）。 【诊查要点】 伤后局部疼痛、肿胀，肩部活动障碍。若伴有骨折，则疼痛、肿胀更甚，或有瘀斑。前脱位患者常以健侧手托患侧前臂，肩部失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，形成“方肩”畸形。伤臂弹性固定于肩关节外展20°～30°位，可在喙突下、腋窝内或锁骨下扪及肱骨头。搭肩试验（Dugas征）阳性，肩关节正位和穿胸侧位X线片可明确脱位的方向、移位的程度及是否合并骨折等。 肩关节脱位大多合并有肱骨大结节骨折，少数可合并肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱滑脱、肱骨外科颈骨折及血管、神经损伤等，临床应注意检查，切勿漏诊。必要时进一步做CT或MRI检查。 【治疗】 新鲜的肩关节脱位，采用手法复位及适当固定。合并大结节骨折、腋神经及血管受压，往往可随脱位整复，骨折亦随之复位，神经、血管受压解除；陈旧性脱位，先试行手法复位，失败后考虑手术治疗。 1.整复方法 (1)拔伸托入法 患者坐位，术者站在患肩外侧，以两手拇指压其肩峰，其余4指由腋窝内托住肱骨干。第一助手站于患者健侧肩后，两手斜形环抱固定患者，第二助手一手握患侧肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢，由轻而重地向前外下方做拔伸牵引，与此同时，术者插入腋窝的手将肱骨头向外上方钩托，第二助手逐渐将患肢向内收、内旋，直至肱骨头有回纳感觉，复位即告完成（图7-4）。
(2)手牵足蹬法 患者仰卧于床上，用拳头大的棉垫置于患侧腋下，以保护软组织。术者立于患侧，两手握住患肢腕部，并用近于患侧的一足抵于患者腋窝内，即右侧脱位术者用右足，左侧用左足，在肩关节外旋、稍外展位沿患肢纵轴方向用力缓慢拔伸，继而徐徐将患肢内收、内旋，将肱骨头撬挤于关节盂内。当有入臼声时，复位即告成功。 (3)椅背复位法 患者坐在靠背椅上，将患肢放在椅背外侧，腋肋紧靠椅背，将棉垫置于腋部，保护腋下血管、神经，一助手扶住患者和椅背，术者握住患肢，先外展、外旋牵引，再逐渐内收，并将患肢下垂，然后内旋屈肘，即可复位成功。此法是应用椅背作为杠杆支点整复肩关节脱位的方法，适应于肌力较弱的肩关节脱位者。 (4)悬吊复位法 适用于年老体弱患者。患者俯卧于床，患肢悬垂于床旁，在患肢腕部悬挂2～5kg重物，持续牵引15分钟左右，多可自动复位（图7-5）。 2.固定方法 采用胸壁绷带固定法，将患侧上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲60°～ 90°，前臂依附胸前，用纱布棉垫放于腋下和上臂内侧，用绷带将上臂固定于胸壁，然后用三角巾悬吊患肢于胸前，固定2～3周（图7-6）。
3.练功活动 固定后即鼓励患者做手腕及手指练功活动，新鲜脱位1周后去绷带，保留三角巾悬吊前臂，开始练习肩关节前屈、后伸活动；2周后去除三角巾，逐渐开始做关节各个方向主动练功锻炼，如左右开弓、双手托天、手拉滑车、手指爬墙等。 4.药物治疗 新鲜脱位，早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服可选用肢伤一方、活血止痛汤等，外敷活血散或消肿止痛膏。中期肿痛减轻，宜舒筋活血、强壮筋骨，可选用内服壮筋养血汤、补肾壮筋汤等，外敷舒筋活络膏。后期体质虚弱者，可内服八珍汤、补中益气汤等。外洗方可选用苏木煎、上肢损伤洗方等，煎水熏洗患处，促进肩关节功能的恢复。习惯性脱位，应着重补肝肾、壮筋骨，内服可选用补肾壮筋汤、健步虎潜丸等。对有骨折者，按骨折三期辨证用药。有合并神经损伤者，应加强祛风通络，用地龙、僵蚕、全蝎等。有合并血管损伤者，应加强活血祛瘀通络，可合用当归四逆汤加减。 5.陈旧性脱位的处理 脱位在3个月以内，年轻体壮，脱位的关节仍有一定的活动范围，X线片显示无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位。复位前，应先行患侧肩关节推拿按摩或尺骨鹰嘴牵引1～2周，以松解周围组织的粘连、挛缩、瘢痕；如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可直接复位。 复位在全麻下进行，先行肩部按摩和做轻轻的摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。复位操作可采用蹬顶或杠杆复位法。复位后处理与新鲜脱位者相同。必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。 6.手术治疗 绝大多数新鲜肩关节脱位，手法整复多能成功，极少数需要切开复位，凡遇下列情况之一者，可考虑行切开复位。①脱位合并神经、血管损伤，临床症状明显，手法整复后症状未得到缓解者；②合并肱二头肌长头腱滑脱，多次手法整复未能取得成功者；③合并肱骨外科颈骨折，经手法整复未能取得成功者；④合并关节盂大块骨折，估计日后将影响关节稳定者；⑤合并大结节骨折，骨折块嵌夹于肱骨头与关节盂之间，阻碍复位者。 陈旧性肩关节脱位手法整复失败者，对于青壮年患者可考虑手术复位，而对于年老患者不必强求手术复位，应鼓励患者加强肩部活动，尽可能恢复肩关节的功能。习惯性脱位者，可考虑做关节囊缩紧术。 【预防与调护】 脱位复位后，应制动2～3周，并按一定康复要求进行功能锻炼，不要过早参加剧烈活动，6周内禁止做强力外旋动作。制动期间可行肘、腕、手的功能锻炼，以及上肢肌肉的舒缩活动。去除固定后，开始肩关节功能锻炼，并配合针灸、推拿、理疗，以防肩关节软组织粘连和挛缩。 |
