| 髋关节由髂骨的髋臼与股骨头构成，是全身最典型的“杵臼关节”。髋臼位于骨盆的两侧，开口斜向外、下、后方。其下方有缺口，由髋臼横韧带弥补，使之成为完整的球窝。髋臼缘及横韧带上镶以一圈关节盂唇软骨，以增加髋臼的深度。股骨头朝内、上、前方，其2/3纳入髋臼中。关节囊起于髋臼边缘，在关节前面止于转子间线，后面止于股骨颈的中外1/3交界处。关节囊坚韧，由浅层的纵行纤维和深层的横行纤维构成。关节囊前后均有韧带加强，其中以髂股韧带最为坚强。髂股韧带位于髋关节囊的前、上方，起于髂前下棘，向外下分为两束，分别止于转子间线的上部及下部，两束韧带之间，为髋关节前侧的薄弱区。关节囊的下方有耻股韧带，关节囊的后方有坐股韧带，此二韧带与髂股韧带相比，相对薄弱。髋关节是结构相对稳定的关节，非强大暴力不能造成髋关节脱位，所以髋关节脱位多见于活动能力强的青壮年人。 【病因病机】 髋关节脱位多因车祸、塌方、堕坠等强大暴力造成。直接暴力和间接暴力均可引起脱位，以间接暴力多见，软组织损伤亦较严重，且往往合并其他部位多发损伤。根据脱位后股骨头所处在髂前上棘与坐骨结节连线的前、后位置，可分为前脱位、后脱位及中心性脱位。临床上以后脱位多见。 1.后脱位 多因间接暴力所致。当屈髋90°时，过度内旋内收股骨干，使股骨颈前缘紧抵髋臼前缘支点。此时，股骨头位于较薄弱的关节囊后下方，当受到前方来自腿部、膝前向后及后方作用于腰背部向前的暴力作用时，可使股骨头冲破关节囊而脱出髋臼，发生后脱位。或屈髋90°，来自膝前方的暴力由前向后冲击，暴力可通过股骨干传递到股骨头，在造成髋臼或股骨头骨折后发生脱位。向后上方脱位的股骨头可压迫坐骨神经，而出现患肢相应的运动、感觉障碍。 2.前脱位 当髋关节因外力极度外展、外旋时，大转子顶部与髋臼上缘接触，股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊的前下方，形成前脱位。脱位后，若股骨头停留在耻骨支水平，则为耻骨部脱位，可引起股动、静脉受压，而出现下肢血循环障碍；若股骨头停留在闭孔，则成为闭孔脱位，可压迫闭孔神经，而出现大腿内收侧群瘫痪和大腿内侧面皮肤感觉障碍。 3.中心性脱位 暴力从外侧作用于大转子时，可传达到股骨头而冲击髋臼底部，引起臼底骨折。当暴力继续作用，股骨头可连同髋臼的骨折块一同向盆腔内移位，成为中心性脱位；或当髋关节在轻度外展位，顺股骨纵轴加以冲击外力，也可引起中心性脱位。中心性脱位必然引起髋臼骨折，骨折可成块状或粉碎。中心性脱位时，关节软骨损伤一般较严重，而关节囊及韧带损伤则相对较轻。严重的脱位，股骨头整个从髋臼骨折的底部穿入骨盆，股骨头、颈部被髋臼骨折片夹住，造成复位困难。 脱位超过3周，则为陈旧性脱位。周围肌腱、肌肉挛缩，髋臼内有纤维瘢痕组织充填，撕破的关节囊裂口已愈合，血肿机化或纤维化后包绕股骨头，影响复位。 【诊查要点】 1.后脱位 患髋疼痛，髋关节主动活动丧失，被动活动时，出现疼痛加重及保护性痉挛。患肢呈屈曲、内收、内旋及缩短的典型畸形。患侧的膝部紧贴在健侧的大腿上，并呈弹性固定状态，称为“粘膝征”阳性。大转子向后上移位，常于臀部触及隆起的股骨头。若髂股韧带同时断裂（少见），则患肢短缩、外旋。 2.前脱位 患髋疼痛，功能障碍。患肢呈外展、外旋和轻度屈曲的典型畸形，并较健肢长。患侧的膝部不能靠近健侧的大腿，并呈弹性固定状态，称为“粘膝征”阴性。在闭孔前或腹股沟韧带附近可扪及股骨头。 3.中心性脱位 患髋疼痛剧烈，下肢功能障碍。脱位严重时，患肢可有短缩，大转子不易扪及，阔筋膜张肌及髂胫束松弛。若骨盆骨折血肿形成，患侧下腹部有压痛，肛门指检常在伤侧有触痛。 髋关节正位或正侧位X线片可明确脱位的类型、移位的程度，以及是否合并骨折等。 【治疗】 新鲜脱位，一般以手法复位为主；陈旧性脱位，力争手法复位，若有困难，可考虑切开复位；脱位合并臼缘骨折，一般随脱位的整复，骨折亦随之复位；合并股骨干骨折，先整复脱位，再整复骨折。 1.整复方法 (1)后脱位复位方法 ①屈髋拔伸法：患者仰卧于木板床或铺于地面的木板上。助手以两手按压髂前上棘以固定骨盆。术者面向病人，弯腰站立，骑跨于患肢上，用双前臂、肘窝扣在患肢腘窝部，使其屈髋、屈膝各90°。先在内旋、内收位顺势拔伸，然后垂直向上拔伸牵引，使股骨头接近关节囊裂口，略将患肢旋转，促使股骨头滑入髋臼，当听到入臼声后，再将患肢伸直，即可复位（图7-19）。
②回旋法：患者仰卧，助手以双手按压双侧髂前上棘固定骨盆，术者立于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘窝提托腘窝部，在向上提拉的基础上，将大腿内收、内旋，髋关节极度屈曲，使膝部贴近腹壁，然后将患肢外展、外旋、伸直。在此过程中听到入臼声，复位即告成功。因为此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作，形状恰似一个问号“？”（左侧）或反问号“”（右侧），故亦称为划问号复位法（图7-20）。 ③俯卧下垂法：患者俯卧于床缘，双下肢完全置于床外，健肢由助手扶持，保持在伸直水平位，患肢下垂，助手用双手固定骨盆，术者一手握其踝关节上方，使屈膝90°，利用患肢的重量向下牵引，用另一手加压于腘窝增加牵引力，术者在牵引过程中，可轻旋患侧大腿，使其复位（图7-21）。 (2)前脱位复位方法 ①屈髋拔伸法：患者仰卧于床上，一助手将骨盆固定，另一助手将患肢微屈膝，并在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸至屈髋90°；术者双手环抱大腿根部，将大腿根部向后外方按压，可使股骨头回纳髋臼内（图7-22）。 ②反回旋法：其操作步骤与后脱位相反，先将髋关节外展、外旋，然后屈髋、屈膝，再内收、内旋，最后伸直下肢（图7-23）。 (3)中心性脱位复位方法 ①拔伸扳拉法：患者仰卧，一助手握患肢踝部，使足中立，髋外展约30°，在此位置下拔伸旋转，另一助手把患者腋窝行反向牵引。术者立于患侧，先用宽布带绕过患侧大腿根部，一手推骨盆向健侧，另一手抓住绕大腿根部之布带向外拔拉，可将内移之股骨头拉出。触摸大转子，与健侧相比，两侧对称即为复位成功。此法仅适用于脱位轻微患者（图7-24）。
②持续牵引复位法：适用于股骨头突入骨盆腔较严重的患者。患者仰卧位，患侧用股骨髁上牵引，重量为8～12kg，可逐步复位。若复位不成功，可在大转子部前后位用骨圆针贯穿，或在大转子部钻入一带环螺丝钉，做侧方牵引，侧牵引重量为5～7kg。在向下、向外两个分力同时作用下，可将股骨头牵出。经床边X线摄片，确实已将股骨头拉出复位后，减轻髁上及侧方牵引重量至维持量，继续牵引8～10周。 2.固定方法 复位后，可采用皮肤牵引或骨牵引固定，患肢两侧置沙袋，防止内、外旋，牵引重量为5～7kg。通常牵引3～4周，中心脱位牵引6～8周，要待髋臼骨折愈合后才可考虑解除牵引。 3.练功活动 复位后即可在牵引制动下，行股四头肌及踝关节锻炼。解除固定后，可先在床上做屈髋、屈膝及内收、外展及内、外旋锻炼。以后逐步做扶拐不负重锻炼。3个月后，作X线摄片检查，见股骨头血供良好，方能下地做下蹲、行走等负重锻炼。中心性脱位，关节面因有破坏，床上练习可适当提早，而负重锻炼则应相对推迟，以减少创伤性关节炎的发生。
4.药物治疗 按脱位三期辨证论治。初期宜活血祛瘀、行气止痛，内服用活血止痛汤、肢伤一方等，若腹胀、大便秘结、口干舌燥苔黄者，宜加通腑泄热药，如厚朴、枳实、芒硝等。外用药可选用活血散、消肿止痛膏等。中期宜理气活血、调理脾胃，兼补肝肾，以四物汤加川断、五加皮、牛膝、陈皮、茯苓等。后期补气血、养肝肾、壮筋骨、利关节，内服用健步虎潜丸或补肾壮筋汤。外用以海桐皮汤熏洗。 5.手术治疗 脱位合并大块臼缘骨折，妨碍手法复位者；中心性脱位，骨折块夹住股骨头难以脱出者；有坐骨神经、闭孔神经及股动、静脉受压，手法复位不能解除压迫者，应尽快切开复位。陈旧性脱位超过2～3个月，估计手法复位有困难者，可考虑做切开复位。 【预防与调护】 股骨头缺血性坏死是髋关节脱位常见的晚期并发症。早期复位可缩短股骨头血液循环受损时间，是预防股骨头坏死的最有效方法。髋关节脱位病人一般2～3个月内患肢不允许完全负重，以免缺血的股骨头受压而塌陷，脱位后每隔2个月摄髋部X线片1次，大约在1年左右或以上证明股骨头血运供给良好，无股骨头坏死情况，方可离拐，逐渐恢复正常活动。 |
