| 髌骨位于膝关节前侧，上连股四头肌肌腱，下连髌韧带，是伸膝装置的重要组成部分，其后方向两侧倾斜的关节面与股骨两髁间向内侧倾斜的关节面构成髌股关节。由于膝关节存在生理性外翻角，股四头肌中的股直肌、股中间肌及股外侧肌的作用方向是向外上方，与髌韧带不在一条直线上，使髌骨在用力伸膝时，有向外侧移动的倾向。正常发育的股骨外侧髁较内侧髁高起，是阻挡髌骨向外侧移位的屏障。股内侧肌止于髌骨的内侧缘，其下部纤维向内侧斜行，也成为向内侧牵拉髌骨防止其向外侧移动的装置。 【病因病机】 1.外伤性脱位 在膝关节外翻角度过大、股骨外髁发育不良、股内侧肌肌力弱等基础上，髌骨内侧受到直接暴力打击或猛力伸膝，髌骨向外侧越过股骨外髁，发生髌骨外侧脱位，脱位时多发生股内侧肌的撕裂。在暴力的作用下，股四头肌腱或髌韧带断裂，髌骨向下或向上移位，发生髌骨上、下脱位。髌骨的内侧脱位极少见。 2.习惯性脱位 膝外翻畸形、股骨外髁低平、股内侧肌松弛、先天性小髌骨等因素，造成髌骨的外移倾向加大、阻止髌骨外移的装置薄弱，在轻微的外力作用下，甚至屈伸膝关节时，发生髌骨向外侧脱位。外伤性脱位后，股内侧肌撕裂未修补或修补不当，亦是习惯性脱位的发生因素之一。 【诊查要点】 1.外伤性脱位 膝部疼痛、肿胀，膝关节呈半屈曲位，不能伸直。膝前平坦，在膝关节的外、上、下方可触及脱出的髌骨。部分患者就诊时，髌骨已复位，仅表现为关节腔内积血或积液，髌骨内上缘明显压痛。 2.习惯性脱位 女性多发，多为单侧，亦可双侧。脱出时伴响声，膝前平坦，在股骨外髁前外方可触及脱位的髌骨。局部压痛，轻度肿胀，当患者忍痛自动或被动伸膝时，髌骨可自行复位，且伴有响声。 膝关节正位、轴位X线片可见髌骨移出于股骨髁间窝之外，部分可见膝外翻畸形、股骨外髁低平及先天性小髌骨等。 【治疗】 外伤性髌骨脱位，一般以手法整复为主；习惯性脱位，则视其具体情况做矫正伸膝装置力线手术。 1.整复方法 对于外侧脱位患者多采用手法复位。患者取仰卧位，术者站于患侧，一手握患肢踝部，一手拇指按于髌骨外方，使患膝在微屈状态下逐渐伸直的同时，用拇指将髌骨向内推挤，使其越过股骨外髁而复位。 2.固定方法 长腿石膏托或夹板屈膝20°～30°位固定2～3周；若合并股四头肌扩张部撕裂，则应固定4～6周，固定时应在髌骨外侧加一压力垫。 3.练功活动 整复固定后，抬高患肢，并积极做股四头肌收缩及踝、足趾关节屈伸活动锻炼。解除外固定后，逐步锻炼膝关节屈伸活动。 4.药物治疗 按脱位三期辨证论治。 5.手术治疗 外伤性脱位，有严重的股四头肌扩张部或股内侧肌撕裂及股四头肌腱、髌韧带断裂等，均应做手术修补。习惯性脱位，则以矫正伸膝装置力线为主，如股内侧肌髌前移植术，胫骨结节髌腱附着部内移及内侧关节囊紧缩术，膝畸形者骨骺闭合后行截骨矫正术或股骨外髁垫高术。 【预防与调护】 复位后，积极做股四头肌收缩训练。解除外固定后，有计划地指导加强股内侧肌锻炼，逐步锻炼膝关节屈伸。早期避免负重下蹲，以免再发生脱位。 |
