筋伤·筋伤概论

 【病因病机】

       筋伤的病因比较复杂，但归纳起来可分为外因和内因两大类。

       1.外因　主要是外力伤害，但与外感六淫也有密切关系。

       (1)外力伤害　有直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩和慢性劳损，是筋伤的主要致病因素。

       1）直接暴力：损伤发生在外来暴力直接作用部位。如棍棒打击、撞压碾轧等暴力所引起筋的挫伤。

       2）间接暴力：损伤发生在远离于外来暴力作用的部位。如关节强力扭转所引起筋的扭伤，可造成筋膜、肌腱、韧带的撕裂等。

       3）肌肉强烈收缩：肌肉突然强烈收缩可造成筋肉的牵拉撕裂伤。如突然弹跳、高处跳下、猛烈奔跑使腓肠肌、比目鱼肌猛力收缩，可导致跟腱撕裂损伤，甚则断裂。

       4）慢性劳损：是慢性筋伤的主要病因之一。长期、单调或反复的动作，应力作用于人体某一部位，可引起局部筋肉积劳成伤。如长期弯腰工作可造成腰肌劳损，反复伸腕用力可发生肱骨外上髁炎等。

       (2)外感六淫　外感六淫与筋伤疾病关系密切。各种损伤可因风寒湿邪侵袭，经络阻滞，引起筋肉挛缩或松弛无力，或关节活动不利，肢体功能障碍。也可使急性筋伤缠绵难愈或使慢性筋伤症状加重，如落枕常与感受风寒湿邪有关。风寒湿邪侵袭是筋伤中比较常见的病因之一。

       2.内因　内因是指受人体内部因素影响而致筋伤的因素。筋伤常与年龄、体质、局部解剖结构和病理因素密切相关。

       (1)年龄　筋伤的发病与年龄有关。不同的年龄，筋伤的好发部位和发生率不一样。儿童筋骨发育不全，易发生扭伤，例如小儿好发髋关节暂时性滑膜炎等；青壮年活动和运动多，易造成筋的扭挫伤、撕裂伤等；中老年易出现劳损性、退行性疾病，例如多发生颈椎病、腰椎病、肩周炎等。

       (2)体质　筋伤的发生与体质的强弱有密切的联系。体质强壮，气血旺盛，肝肾充实，筋骨则强盛，承受外界的暴力和风寒湿邪侵袭的能力强，因此也就不易发生筋伤；而体弱多病，气血虚弱，肝肾不足，筋骨则萎软，承受外界暴力和风寒湿邪侵袭的能力弱，则易发生筋伤。

       (3)解剖结构　筋伤的发生与局部解剖结构有密切关系。一方面，筋伤易发生于解剖结构薄弱的部位，人体解剖结构有强弱之分，有些部位的解剖结构较强，不易引起损伤，例如髋关节，骨骼结构和周围的韧带等组织都较强大，因此不是较强大的暴力就不易造成髋关节部位的筋伤；有些部位的解剖结构本身较弱，其损伤机会也就较多，容易损伤，例如肩关节是全身活动范围最大的关节，其关节盂浅而小，关节周围韧带也较薄弱，因此损伤的机会也就比其他部位多。另一方面，解剖结构异常者容易引起筋伤疾患，解剖结构正常，承受外力的能力就强，因而也就不易造成筋伤；解剖结构异常，使肢体应力改变，承受外力的能力也就相应减弱，因而比解剖结构正常者容易发生筋伤，例如腰骶部有先天性的畸形和异常者就容易造成腰部扭伤。

       (4)病理因素　人体组织的病变与筋伤的发生亦有密切关系，内分泌代谢功能障碍、骨关节疾病等，均可引起筋的病变。

 【分类】

       1.根据暴力的形式分类　可分为扭伤、挫伤和碾挫伤。

       (1)扭伤　是指间接暴力使肢体和关节突然发生超出正常生理范围的活动，外力远离损伤部位，发病却在关节周围，其关节及关节周围的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨盘等过度扭曲、牵拉而引起损伤。

       (2)挫伤　是指直接暴力打击或跌仆撞击、重物挤压等作用于人体，引起该处皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱等组织损伤。挫伤症状以直接受损部位的皮下或深部组织损伤为主，轻则局部血肿、瘀斑，重则肌肉、肌腱断裂，关节错位或神经、血管的严重损伤。

       (3)碾挫伤　是指由于钝性物体的推移或旋转挤压肢体，造成以皮肤、皮下及深部组织为主的严重损伤。碾挫伤往往形成皮肤、皮下组织、筋膜、肌腱、肌肉组织与神经、血管俱伤，且易造成局部的感染和坏死。

       2.根据筋伤的程度分类　可分为撕裂伤、断裂伤和筋伤错缝。

       (1)撕裂伤　是指暴力作用于肢体，造成筋膜、肌肉、肌腱、韧带等筋的组织撕裂性损伤。伤后导致络脉受伤，血离脉道，瘀血凝结，肢体功能障碍。

       (2)断裂伤　是指暴力作用于肢体，造成肌肉、肌腱、韧带等筋的组织断裂伤。伤后导致肢体严重的功能障碍和明显的局部疼痛、肿胀、瘀血斑、畸形等临床表现。

       (3)筋伤错缝　是指暴力作用于肢体，造成筋膜、韧带、关节软骨盘等筋的组织位置改变。伤后因筋的特殊解剖位移，导致关节功能障碍。

       3.根据筋伤的病程分类　可分为急性筋伤和慢性筋伤。

       (1)急性筋伤　亦称新伤，是由突然暴力所引起的，不超过2周的筋的新鲜损伤。急性筋伤的特点，一般有明显的外伤史，局部疼痛、肿胀、血肿及瘀斑、功能障碍等症状较明显。

       (2)慢性筋伤　是指因劳逸失度、姿势不正或长期单一姿势，外力积累导致筋的慢性劳损。慢性筋伤好发于多动关节及负重部位。由于局部频繁活动，劳作过度，操作姿势不当，致使肌筋疲劳与磨损，气血运行不畅，筋失荣养。如长期伏案工作容易形成颈项部肌肉筋膜劳损、颈椎病等；腰部长期负重或反复弯腰劳作容易导致腰肌劳损、腰椎间盘突出症等。急性筋伤失治、治疗不当，可发展成为慢性筋伤，即陈旧性筋伤，亦称陈伤。

 【诊查要点】

       筋伤的主要症状是疼痛、瘀肿和功能障碍。

       1.筋伤初期　肢体受到急性损伤后，受伤处由于创伤反应致使气血瘀滞，脉络不通，而产生局部的剧烈疼痛，神经挫伤后则有麻木感或电灼样放射性剧痛；局部脉络受损，血溢脉外，伤后迅速肿胀，出现瘀血斑，其肿胀程度与暴力的大小和损伤的程度有关，在2～3天内瘀聚凝结；由于疼痛和肿胀，肌肉、肌腱、神经损伤，关节内软骨板破裂，而致不同程度的功能障碍。

       2.筋伤中期　受伤3～4天后，瘀血渐化，肿胀开始消退，瘀斑转为青紫色，皮肤温热，疼痛渐减。至伤后10～14天，筋伤轻者，可获康复；筋伤重者，肿胀消退亦较显著，疼痛明显减轻，功能部分恢复。

       3.筋伤后期　重症筋伤2周以后，瘀肿大部分消退，瘀斑转为黄褐色，疼痛渐不明显，功能轻度障碍，此种残余症状，约经3～5周，症状可全部消失，功能亦可恢复。少数患者恢复期长，如神经损伤等，或余肿残存，或硬结如块、疼痛隐约、动作欠利，迁延更多时日，最后可成为慢性筋伤。

       4.慢性筋伤　慢性筋伤的症状则缺乏典型的演变过程，因患病部位不同，劳损的组织结构不同，可有各不相同的症状。或隐痛，或酸楚，或肿胀，或功能障碍，症状常因劳累或受风寒湿邪而加重，必须根据不同部位的特殊症状进行辨证分析。

       无论是急性还是慢性筋伤，均要仔细确定主要的压痛点，压痛部位往往就是损伤所在部位，对于慢性筋伤患者尤为重要。同时要注意检查关节活动功能情况及关节有无异常活动，对于严重筋伤患者，必要时可做X线检查，以除外骨折和脱位。

       急性筋伤尚须与风湿肿痛、湿热流注等相鉴别。风湿肿痛多无明显的外伤史，局部红肿而无青紫，全身发热等；湿热流注则有较重的全身症状，如发热、汗出而热不解、神疲纳呆等。局部应注意有无波动感，结合理化检查等，可明确诊断。

       慢性筋伤还应与骨痨、骨肿瘤等骨关节疾病相鉴别。虽然通过X线片可观察到骨疾病所引起的骨骼病变，但某些骨关节疾病病程进展缓慢，微肿疼痛，症状轻，骨骼尚未明显病变，或骨骼变化不显著，往往难于早期明确诊断。应结合全身情况、局部症状及实验室检查等全面考虑，争取早期明确诊断。

 【筋伤并发症】

       筋伤除了可产生局部症状外，在早期或晚期常会引起各种并发症。临床上要全面、仔细地检查，注意筋伤并发症的发生，及时预防其发展，治疗时一并处理，否则将会影响关节的功能康复。筋伤常见的并发症有以下几种：

       1.小骨片撕脱　多由间接暴力所造成，由于附着于关节骨突的肌腱骤然强烈地收缩，而发生骨质的撕脱骨折。

       2.神经损伤　根据肢体运动、感觉功能丧失范围，肌肉有无明显萎缩等，可大约判定神经损伤的部位和程度。

       3.损伤性骨化　多因关节部严重的扭挫伤，损伤了关节附近的骨膜，软组织内血肿与骨膜下血肿互相沟通所致。多见于肘关节。

       4.关节内游离体　关节内的软骨损伤，软骨脱落、钙化而形成游离体，常随关节的伸屈活动而发生位置的改变，亦称“关节鼠”，多发生于膝关节。

       5.骨关节炎　关节部位的筋伤，早期处理不当，后期关节软骨面发生退行性改变，承重失衡，出现关节疼痛、功能障碍。

 【治疗】

       筋伤的治疗应以辨证论治为基础，要严格贯彻调理气血、筋骨并重、标本兼治、内外结合的治疗原则。既要注意局部损伤的变化，又要重视脏腑、气血的盛衰；既要注意内服药物的治疗，又要重视外用药物的运用；并以八纲辨证和经络、脏腑、气血等辨证为治疗依据，根据损伤的虚实、久暂、轻重或缓急等具体情况，而选择应用不同的治疗方法。

       选用手法要以筋伤的主证为主，同时顾及兼证。骨折、脱位、筋伤者，应先治疗骨折、脱位，而后治疗筋伤。新伤手法操作宜轻，陈伤手法宜较重；急性筋伤要求手法稳、妥、准，一次手法成功，避免增加损伤，减少患者痛苦。

       手法要求先轻后重，轻时不宜虚浮，重时切忌粗暴；活动范围由小到大，速度先慢后快；手法均匀、柔和、持久、深透有力，自始至终贯彻稳、准、巧的原则。即在临床运用时要充分把握手法的连续性、节律性、自然性及时间与力度，还须将各点有机地紧密联系，不可断然分开。

       每次手法治疗的顺序，分为准备手法（点穴、按压、镇痛等）、治疗手法（展筋、拿筋、利节等）、结束手法（舒筋、镇痛、捋顺等）三个阶段进行。要注意手法的感觉及异常反应，摆正医生与患者之间的体位，辨证施治。手法不应引起患者的剧烈疼痛和病情加重，若在施术中出现剧烈疼痛，或术后引起病情日益加重等异常反应，应及时引起注意，立即调整手法或暂停手法治疗，查明原因。

       2.药物治疗　应从整体着眼，辨病与辨证相结合，将筋伤的发生、发展、转归的连续性及阶段性与三期辨证分治用药结合起来。

       (1)内服药物

       筋伤初期：气滞血瘀较甚，肿痛明显，治宜活血化瘀、行气止痛。多选用桃红四物汤、复元活血汤、血府逐瘀汤、云南白药、七厘散、柴胡疏肝散等。

       筋伤中期：患处肿痛初步消退，但筋脉拘急并未完全消除，治宜舒筋活血、和营止痛。多选用舒筋活血汤、和营止痛汤、定痛和血汤、补筋丸等。

       筋伤后期及慢性筋伤：因损伤日久，而耗损气血，肝肾亏虚，又常兼风寒湿邪侵袭，局部疼痛乏力，活动功能障碍，阴雨天则症状加重，或有肌肉萎缩，麻木不仁，治宜养血和络、补益肝肾、强壮筋骨、祛风宣痹为主。多选用大活络丹、小活络丹、独活寄生汤、补肾壮筋汤、麻桂温经汤等。

       (2)外用药物

       筋伤初、中期：宜消瘀退肿、理气止痛，常用外用药有消瘀止痛药膏、三色敷药、定痛散等；若红热较明显者，宜消瘀清热、解毒退肿，可外敷四黄散、清营退肿膏等；症状较轻者，宜舒筋活血，可用跌打万花油、茴香酒等搽擦局部。

       筋伤后期及慢性筋伤：疼痛持续不愈、活动功能欠利者，以活血止痛为主，用宝珍膏、万应膏等；若患处苍白不温、肌筋肿硬拘挛者，宜温经止痛、滑利关节，可用四肢损伤洗方、八仙逍遥汤、海桐皮汤等熏洗方煎汤熏洗患肢；陈伤隐痛及风寒痹痛者，宜温经散寒、祛风止痛，可用腾药、熨风散等蒸热后在患处做腾熨。

       3.固定治疗　大多数筋伤通过手法、药物治疗和适当的休息，不用固定就可治愈；一些比较严重的筋伤，如肌腱、韧带的断裂伤等则应给予必要的固定，让损伤的组织有一个静止舒适的休息位置，以防止损伤的加重，解除痉挛，减轻疼痛，为筋伤的修复创造有利的条件。常用的固定方法有绷带固定法、弹力绷带固定法、胶布固定法、纸板固定法、木夹板固定法和石膏固定法。

       4.练功活动　是治疗筋伤不可缺少的重要组成部分，是加速损伤愈合过程，防止肌肉萎缩、关节粘连和骨质疏松，帮助肢体恢复正常功能活动的一项重要步骤。患者应在医生的指导下进行积极的、有效的功能活动锻炼。

       5.针灸治疗　损伤初期，一般多“以痛为腧”取穴与邻近部位取穴相结合，以泻法为主，留针5～10分钟，可收到止痛、消肿、舒筋等功效；损伤中、后期与慢性劳损者，主要是“以痛为腧”取穴与循经取穴相结合，对症施治，用平补平泻法或补法，可收到消肿止痛、舒筋活络等功效，促使血脉的通畅和肌肉、关节的功能恢复；对于损伤后期而有风寒湿邪者，可在针刺后加用艾灸、拔火罐等温经止痛，其疗效更佳。

       6.封闭疗法　是通过在某一特定部位或压痛点注射麻醉药和激素等药物来治疗筋伤疾患的一种治疗方法。具有抑制炎性渗出、改善局部营养、阻滞局部组织神经传导、松弛肌肉紧张和缓解疼痛等作用。常用的注射药物有0.5%～2%盐酸利多卡因或盐酸普鲁卡因2～10mL，加醋酸泼尼松龙12.5～25mg或曲安奈德注射液20～40mg，每周1次，3次为1个疗程。

       封闭疗法要严格无菌操作，防止感染发生，注射部位要准确，尤其是胸背部要防止损伤内脏。有高血压、溃疡病、活动性肺结核的患者禁用类固醇激素类药物，以防加重病情。

       7.针刀疗法　针刀疗法是近年来用于临床的一种新的治疗筋伤方法，它使针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体，实际上是一种闭合性微创手术疗法。

       针刀施术的着眼点是放在调整筋伤疾患中导致人体组织的动态平衡失调之上。筋伤后造成筋的粘连、挛缩和瘢痕，针刀通过剥离粘连、缓解痉挛、松解瘢痕，而达到疏通阻滞、柔筋通脉、促进气血运行的作用，使人体的经络、气血、脏腑功能恢复正常。运用针刀疗法，要掌握其适应证、禁忌证、操作方法和注意事项，才能取得良好的效果，避免发生意外，并要严格执行无菌操作规程，防止感染发生。

       8.物理疗法　简称理疗，是指应用各种物理因素作用于机体，以达到防治疾病目的的一种治疗方法。对筋伤的治疗有加速创伤愈合、减少瘢痕和粘连，以及镇痛等作用。筋伤常用的物理疗法有电疗法、光疗法、激光疗法、超声疗法、磁疗法、蜡疗法、药物离子透入等。

       9.手术治疗　手术疗法主要适用于肌腱、韧带的断裂伤，关节软骨盘的损伤，神经、血管的严重损伤等，也适用于一些经长期非手术治疗后无效的慢性筋伤疾病。但因手术会产生各种并发症和具有风险性，而且会增加患者的精神和经济负担，所以在临床上要严格掌握筋伤疾病的手术适应证，避免筋伤手术的各种并发症和风险。

 【预防与调护】

       筋伤疾病的致病因素，有内因和外因两个方面。要预防筋伤疾病的发生，首先要重视这两个方面的致病因素。

       外力伤害是其重要因素，在劳作和生活中，避免来自外力的伤害，如跌仆闪挫、强力扭转、牵拉挤压、坠落撞击等；避免长期、长时间处于某一固定的体位和姿势，及某一单调反复的动作，以免引起劳损；避免风寒湿邪的侵袭，风寒湿邪虽不是致病的重要因素，却是发病的直接诱因，损伤后可因复感风寒湿邪而诱发或加重筋伤，使筋伤缠绵难愈。另外，身体素质、生理特点对筋伤疾病的发生有着密切的关系，有一定的发病规律，要加以重视和预防。

       治疗筋伤疾病，目的是恢复其功能。除了理筋手法、内外用药等治疗外，要重视调养和护理，掌握各种调护知识和技能。治疗筋伤，要避免对筋伤愈合的不利因素，利用其有利因素，指导患者进行正确调养，预防并发症，积极进行循序渐进的功能锻炼，使之尽快康复。