新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2021年版）(国卫办医函〔2021〕612号) ... ... ... ...

泌尿系统肿瘤用药

一、依维莫司 Everolimus

制剂与规格：片剂：2.5mg、5mg、10mg

适应证：

1.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌（RCC），数据主要基于透明细胞肾癌。

2.与仑伐替尼联用治疗既往接受抗血管生成药物治疗失败或进展的晚期RCC。

合理用药要点：

1.肝功能损伤会使依维莫司暴露量增加，按如下方式进行给药调整：（1）轻度肝功能损伤（Child-Pugh A级）：推荐剂量为每天7.5mg；如果不能很好地耐受，可将剂量降至每天5mg。（2）中度肝功能损伤（Child-Pugh B级）：推荐剂量是每天5mg；如果不能很好地耐受，可将剂量降至每天2.5mg。（3）重度肝功能损伤（Child-Pugh C级）：如果预期的获益高于风险，可以采用每天2.5mg，但不得超过这一剂量。

2.用药期间必须注意常见的口腔炎等；应特别注意非感染性肺炎的发生。

3.避免合并使用强效CYP3A4诱导剂。

4.在本品治疗期间应避免接种活疫苗，避免与接种过活疫苗的人密切接触。

5.和仑伐替尼的联合治疗的其他注意事项请参考“仑伐替尼”部分。

二、索拉非尼 Sorafenib

制剂与规格：片剂：200mg

适应证：晚期肾癌。

合理用药要点：

1.CYP3A4诱导剂联合索拉非尼可减低索拉非尼的药物浓度，而根据目前数据，CYP3A4抑制剂和索拉非尼在临床药代动力学方面不太可能存在相互作用。

2.空腹给药，用药前无需进行基因检测。

3.存在可疑的药物不良反应时，可能需要暂停和/或减少索拉非尼剂量。

4.最常见的不良反应有腹泻、乏力、脱发、感染、手足皮肤反应、皮疹。避免应用CYP3A4强效抑制剂和强效诱导剂。

5.对索拉非尼或本品任一非活性成分有严重过敏症状的患者禁用。

三、舒尼替尼 Sunitinib

制剂与规格：胶囊：12.5mg、25mg、37.5mg、50mg

适应证：晚期肾癌。

合理用药要点：

1.推荐剂量为50mg，每天一次，口服，服药4周，停药2周（4/2给药方案）。

2.根据患者个体的安全性和耐受性，以12.5mg为梯度单位逐步调整剂量。每天最高剂量不超过75mg，最低剂量为25mg。根据患者个体的安全性和耐受性情况可能需要中断治疗。

3.避免与强效CYP3A4/5抑制剂或诱导剂合用。

4.舒尼替尼服用4周，停药2周（4/2给药方案）可能会发现白细胞及血小板下降等严重骨髓抑制，因此用药期间需要密切监测血常规。必要时可采用2/1给药方案，即舒尼替尼服用2周，停药1周。

四、阿昔替尼 Axitinib

制剂与规格：片剂：1mg、5mg

适应证：

1.用于既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期RCC的成人患者。

2.联合帕博利珠单抗适用于晚期肾透明细胞癌的一线治疗。

合理用药要点：

1.阿昔替尼推荐的起始口服剂量为5mg，每天两次，可与食物同服或空腹给药，每天两次给药的时间间隔约为12小时。只要观察到临床获益，就应继续治疗直至发生不能接受的毒性。如果患者呕吐或漏服一次剂量，不应另外服用一次剂量，应按常规服用下一次剂量。

2.建议根据患者安全性和耐受性的个体差异增加或降低剂量：（1）在治疗过程中，满足下述标准的患者可增加剂量：能耐受阿昔替尼至少两周连续治疗、未出现2级以上不良反应、血压正常、未接受降压药物治疗。当推荐从5mg，每天两次开始增加剂量时，可将阿昔替尼剂量增加至7mg，每天两次，然后采用相同标准，进一步将剂量增加至10mg，每天两次。（2）在治疗过程中，可能需要暂停或永久终止给药，或降低阿昔替尼剂量。如果需要从5mg，每天两次开始减量，则推荐剂量为3mg，每天两次。如果需要再次减量，则推荐剂量为2mg，每天两次。

3.避免与强效CYP3A4/5抑制剂或诱导剂合用。

4.联合帕博利珠单抗治疗晚期肾透明细胞癌时，推荐阿昔替尼的剂量为5mg，每天两次，如能耐受，可考虑剂量滴定。联合治疗期间帕博利珠单抗的用药要点请参见“帕博利珠单抗”部分。

五、培唑帕尼 Pazopanib

制剂与规格：片剂：200mg

适应证：本品适用于晚期RCC患者的一线治疗和曾接受细胞因子治疗的晚期RCC患者的治疗。

合理用药要点：

1.培唑帕尼的推荐剂量为800mg，每天一次，空腹服药。如果漏服剂量，且距下次剂量的服用时间不足12小时，则不应补服。

2.剂量调整应根据个体耐受情况，按200mg的幅度逐步递增或递减，以控制不良反应。培唑帕尼的剂量不应超过800mg。

3.在培唑帕尼使用期间，轻中度肝功能损伤患者应慎用培唑帕尼，并且应密切监测，对于基线总胆红素的数值≤1.5倍ULN，且AST及ALT的数值≤2倍ULN的患者，其剂量调整参见针对药物性肝毒性的剂量调整指南。

4.用药期间必须注意常见的肝功能损伤和高血压。

5.避免同时使用CYP3A4、P-糖蛋白或乳腺癌耐药蛋白的强抑制剂治疗。

六、仑伐替尼 Lenvatinib

制剂与规格：胶囊：4mg、10mg

适应证：与依维莫司联用治疗既往接受抗血管生成药物治疗失败或进展的晚期肾细胞癌（RCC）。

合理用药要点：

1.推荐剂量为18mg口服联合依维莫司5mg口服，每天一次。

2.避免合并使用强效CYP3A4诱导剂。

3.用药过程需密切监测不良反应的发生。在肾癌治疗中，最常见的不良反应（≥30%）为腹泻、乏力、骨关节疼痛、食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎、高血压等。必要时减量、暂停用药或永久停药。

4.减量推荐：需按照18mg→14mg→10mg→8mg的剂量减量。

5.严重肾功能损伤和肝功能损伤的患者，仑伐替尼的剂量应改为10mg。

6.仑伐替尼应在每天固定时间服用，空腹或与食物同服均可。如果患者遗漏一次用药且无法在12小时内服用，无需补服，应按常规用药时间进行下一次服药。