乳腺癌用药
一、曲妥珠单抗 Trastuzumab 制剂与规格：注射剂：440mg（20ml）/瓶 适应证： 1.复发转移性乳腺癌：本品适用于HER2阳性转移性乳腺癌，单药用于已接受过多个化疗方案的转移性乳腺癌；与紫杉醇或多西他赛等化疗药物联合，用于未接受化疗的转移性乳腺癌患者。 2.乳腺癌辅助治疗：本品适用于肿瘤直径＞0.5cm的HER2阳性可手术乳腺癌的辅助治疗；对肿瘤直径＜0.5cm浸润性乳腺癌，需要结合其他因素考虑是否使用。曲妥珠单抗一般不与蒽环类药物联合使用，但可序贯使用；可与紫杉类及其他（环磷酰胺、卡铂等）化疗药物合用，还可与放疗、辅助内分泌治疗同时使用。 3.乳腺癌新辅助治疗：与化疗联合进行新辅助治疗，继以辅助治疗，用于局部晚期（包括炎性）的HER2阳性乳腺癌。术后继续使用曲妥珠单抗总疗程为1年。 合理用药要点： 1.在接受曲妥珠单抗治疗前，应在有资质的病理实验室进行HER2检测，HER2阳性患者方可应用曲妥珠单抗治疗。 2.与蒽环类药物同期应用须慎重，可能增加心脏毒性，严重者会发生心力衰竭，建议序贯使用或分别使用。 3.临床实践中要对既往史、体格检查、心电图、超声心动图LVEF基线评估后，再开始应用曲妥珠单抗，使用期间应每3个月监测LVEF。若患者有无症状性心功能不全，监测频率应更高。出现下列情况时：治疗中若出现LVEF＜50%或低于治疗前16%以上，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF动态变化，直至恢复到50%以上方可继续用药。LVEF持续下降（大于8周），或者三次以上因心脏毒性而停止曲妥珠单抗治疗，应永久停用曲妥珠单抗。 4.多项临床研究证实，HER2阳性转移性乳腺癌患者，在其他化疗药物或内分泌药物治疗时，联合曲妥珠单抗可进一步增加临床获益。 5.曲妥珠单抗治疗后进展的HER2阳性乳腺癌，也有证据证实继续使用曲妥珠单抗的临床获益。 6.每周给药方案初次负荷剂量：建议本品的初次负荷量为4mg/kg。静脉输注90分钟以上。维持剂量：建议本品每周用量为2mg/kg。如初次负荷量可耐受，则此剂量可静脉输注30分钟。3周给药方案初始负荷剂量为8mg/kg，随后6mg/kg每三周给药一次。且重复6mg/kg每三周给药一次时输注时间约为90分钟。如果患者在首次输注时耐受性良好，后续输注可改为30分钟。配置后的溶液稀释于250ml的0.9%氯化钠中，不可使用5%的葡萄糖（可使蛋白聚集）。 7.疗程：乳腺癌患者术后使用曲妥珠单抗辅助治疗时间为1年，不建议延长治疗时间。 二、恩美曲妥珠单抗 Trastuzumab Emtansine 制剂与规格：针剂：100mg/瓶、160mg/瓶 适应证：单药适用于接受了紫杉类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。 合理用药要点： 1.恩美曲妥珠单抗（T-DM1）与曲妥珠单抗为不同药物，禁止在临床应用中进行替换。 2.接受T-DM1辅助治疗的患者应符合以下要求：（1）应在有资质的病理实验室通过HER2检测确认为HER2阳性。（2）完成以曲妥珠单抗（H）和紫杉类为基础的新辅助治疗方案。（3）新辅助治疗后的病理评估结果未能达到病理学完全缓解。病理学完全缓解（pCR）定义为乳腺原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性，即ypT0/Tis ypN0。新辅助治疗后仅残余乳腺脉管内肿瘤或仅淋巴结内残余ITC均不能诊断pCR。 3.T-DM1的推荐剂量为3.6mg/kg，采用静脉输注给药，每3周一次（21天为一个周期）。早期乳腺癌患者应接受共14个周期的治疗，除非疾病复发或出现无法控制的毒性。发生不良反应时应根据说明书及时调整剂量，剂量降低方案如下表。降低剂量后，不应再增加T-DM1剂量。
4.临床实践中要对既往史、体格检查、心电图、超声心动图LVEF基线评估后，再开始应用T-DM1，使用期间应每3个月监测LVEF。若患者有无症状性心功能不全，监测频率应更高。出现下列情况时：（1）LVEF＜45%应暂停治疗，3周内重复评估LVEF。如果确认LVEF＜45%，应终止治疗。（2）LVEF为45%至＜50%，且相对基线下降≥10%，应暂停治疗，并在3周内重复评估LVEF。如果LVEF仍为＜50%，并且相对基线未恢复至＜10%，应终止治疗。（3）LVEF为45%至＜50%，相对基线下降＜10%，可继续治疗，并在3周内重复评估LVEF。（4）LVEF≥50%，可继续进行治疗。（5）症状性充血性心力衰竭，3～4级左心室收缩功能障碍或3～4级心力衰竭，或2级心力衰竭伴有LVEF＜45%，应终止治疗。 5.建议在每次T-DM1给药之前监测血小板计数：（1）如果计划治疗日时为2～3级（25～75）×109/L，则应延迟至血小板计数恢复至≤1级（≥75×109/L）后以相同剂量水平进行治疗。如果患者因血小板减少症需延迟两次给药，应考虑降低一个剂量水平进行治疗。（2）如果血小板降低达到4级（＜25×109/L），则应延迟至血小板计数恢复至≤1级（≥75×109/L）后降低一个剂量水平进行治疗。（3）对于出现血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）的患者和正在接受抗凝治疗的患者，在本品治疗期间，应该对其进行密切监测。（4）绝大多数血小板减少可以根据说明书进行暂停或减量及停药处理后恢复。经常规升血小板治疗后效果不佳时，应尽早请血液科专科医师会诊，必要时给予针对性的检查如骨髓穿刺、血小板生成素抗体、血小板抗体检测等，明确可能的病因后给予对症处理。 6.两项国际多中心Ⅲ期临床研究结果提示：T-DM1用于曲妥珠单抗治疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌患者，对比拉帕替尼联合卡培他滨和医师选择的治疗方案均可显著延长患者的无进展生存期和总生存期。T-DM1可作为HER2阳性晚期乳腺癌患者二线及后线的治疗选择。
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