三、安罗替尼 Anlotinib 制剂与规格：胶囊：8mg、10mg、12mg 适应证：适用于腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者的治疗。 合理用药要点： 1.安罗替尼的推荐剂量为12mg每天一次早餐前口服。连续服药2周，停药1周，即3周（21天）为一个治疗周期，直至疾病进展或出现不可耐受的不良反应。用药期间如出现漏服，确认距下次用药时间短于12小时，则不再补服。 2.安罗替尼所致的不良反应可通过对症治疗、暂停用药和/或调整剂量等方式处理。根据不良反应程度，建议按以下方法调整剂量：（1）第一次调整剂量：10mg，每天一次，连服2周，停药1周。（2）第二次调整剂量：8mg，每天一次，连服2周，停药1周。如8mg剂量仍无法耐受，则永久停药。发生非出血性不良反应时，参照表8的总原则进行剂量调整。 表8 安罗替尼根据不良反应级别的剂量调整总原则
NCI CTCAE 5.0：美国国家癌症研究所常见药物毒性反应分级标准5.0版。 3.出血是安罗替尼最重要的不良反应，具有出血风险、凝血功能异常患者应慎用安罗替尼，服药期间应严密监测凝血酶原时间和INR。一旦出现2级出血事件应暂停用药，如2周内能恢复至＜2级者下调一个剂量继续用药；如再次出现，应考虑永久停药。一旦出现3级或以上的出血事件，永久停药。当发生出血的不良反应时参照表9进行剂量调整。 表9 安罗替尼发生出血不良反应时的剂量调整原则
*出血不良反应包括：咯血、消化道出血、鼻出血、支气管出血、牙龈出血、肉眼血尿、便潜血和脑出血等。 用药前4周内出现≥CTCAE 3级的任何出血事件、存在未愈合创口、溃疡或骨折和6个月内发生过动/静脉血栓事件如脑血管意外（包括暂时性缺血性发作）、深静脉血栓及肺栓塞的患者，应在医师指导下用药，对合用华法林的患者应每1～2周监测凝血酶原时间和INR值，并注意临床出血迹象。 4.高血压是安罗替尼最常见的不良反应，用药期间应密切监测血压，高血压多在开始服药后2周内出现，利尿剂、β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂等常规降血压药物一般可以控制。开始用药的前6周应每天监测血压，后续用药期间每周监测血压2～3次，发现血压升高或头痛头晕症状应积极与医师沟通并在医师指导下接受降压药物治疗，暂停安罗替尼治疗或剂量调整。当发生3～4级高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），应暂停用药；如恢复用药后再次出现3～4级高血压，应下调一个剂量后继续用药。如3～4级高血压持续，建议停药。出现高血压危象的患者，应立即停药并接受心血管专科冶疗。 5.安罗替尼可延长QTc间期，QTc间期延长可导致室性快速性心律失常（如尖端扭转型室性心动过速），死亡风险增加。患有先天性长QTc间期综合征的患者应避免用药，患有充血性心力衰竭、血电解质异常或使用已知能够延长QTc间期药物的患者应定期（每3～6周）接受心电图和血电解质的检测。连续两次独立心电图检测QTc间期＞500ms的患者应暂停用药，直至QTc间期≤480ms或降至基线水平（当基线QTc间期＞480ms），应下调一个剂量用药。对于出现任何级别的QTc间期延长（≥450ms）并伴有尖端扭转型室性心动过速、多形性室性心动过速、严重心律失常的患者应永久停药，并及时去心血管专科就诊。 6.基础心功能异常的患者，应每6周做心脏功能检查，如出现Ⅲ～Ⅳ级心功能不全或心脏彩超显示左室射血分数＜50%的患者应停药。 7.肿瘤患者肺及胸膜下病灶退缩存在自发性气胸风险，安罗替尼治疗期间或治疗后突发胸痛或呼吸困难等症状应立即就医，确认气胸后应行胸腔闭式引流术或其他医学干预。 8.安罗替尼可引起转氨酶或总胆红素升高。轻中度肝功能损伤患者慎用，重度肝功能损伤患者禁用。服用安罗替尼期间应监测转氨酶和胆红素，建议在治疗开始前、每个治疗周期以及临床需要时检测肝功能（ALT、AST、胆红素）。当患者发生2级肝功能异常时，应增加检测频率，当患者发生3～4级转氨酶或总胆红素升高时，应暂停用药，同时每周检测转氨酶及总胆红素2～3次，2周内恢复至＜2级后可下调一个剂量继续用药；如下调剂量后仍出现3～4级转氨酶或胆红素持续升高，建议停药。 9.基础肾功能损伤患者慎用安罗替尼，建议每6周检查尿常规，对连续两次尿蛋白（++）以上者进行24小时尿蛋白定量检测，根据不良反应级别采取暂停用药、剂量调整和永久停药等处理措施。 10.在安罗替尼治疗开始前，建议检测基线甲状腺功能，在治疗期间，对所有患者应密切观察甲状腺功能减退的体征和症状，定期进行甲状腺功能的实验室监测，对甲状腺功能减退的患者进行规范治疗。 11.安罗替尼可导致腹泻，注意评估是否有脱水或电解质失衡，必要时考虑静脉补液，使用洛哌丁胺、益生菌和蒙脱石散治疗。严重时也可考虑预防性抗生素治疗并加用生长抑素。对发生严重或持续性腹泻甚至脱水的患者，需要鉴别其他腹泻原因（肠道菌群紊乱、免疫功能低下、类癌综合征等），可采取暂停用药、下调一个剂量直至永久停药措施，并根据腹泻原因积极治疗。 12.安罗替尼治疗可以出现口腔疼痛、口腔黏膜炎和牙疼。牙龈、口腔肿痛患者应保持口腔清洁、止痛，防治多重感染，防止口腔黏膜炎进一步加重。推荐使用含利多卡因、碳酸氢钠或氯己定等成分的含漱剂或涂剂对症处理，促进口腔黏膜愈合。注意均衡营养和水的摄取，膳食个体化，避免热、辛辣食物，忌烟酒，禁用含酒精的含漱剂，必要时可到口腔专科就诊。发生牙龈、口腔肿痛时，可采取暂停用药、下调一个剂量直至永久停药措施。 13.手足综合征多在安罗替尼给药2周内出现，表现为手足掌底部位皮肤肿胀、剥落、水泡、皲裂、出血或红斑的复合表现，常伴有疼痛。2级手足综合征患者应采取对症治疗处理，包括加强皮肤护理，保持皮肤清洁，避免继发感染，避免压力和摩擦；局部使用含尿素和糖皮质激素成分的乳液或润滑剂；发生感染时局部使用抗真菌药或抗生素治疗，建议在皮肤专科医师指导下使用。如出现≥3级的手足综合征，应下调一个剂量后继续用药。如不良反应仍持续，应停药。 14.出现高脂血症的患者建议调整为低脂饮食。≥2级的高胆固醇血症（≥7.75mmol/L）或≥2级的高甘油三酯血症（≥2.5倍ULN），应使用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂等降血脂药物治疗。 15.尚不确定安罗替尼是否可导致癫痫或增加癫痫风险，既往有癫痫病史的患者应慎用。 16.可逆性后部白质脑病综合征在VEGFR抑制剂类药物治疗肿瘤中有报道，并且可能致命。在安罗替尼研究中尚未报告此类事件发生，在实际使用过程中，应密切监测相关的症状和体征，一旦发生可逆性后部白质脑病综合征的患者应永久停药。 17.安罗替尼可能影响患者伤口愈合，建议准备接受外科手术的患者暂停给药以预防术后伤口愈合延迟，术后何时恢复用药由临床医师根据患者具体情况判断。 18.目前缺乏18岁以下患者应用安罗替尼安全性和有效性资料。≥65岁老年患者使用安罗替尼时，无需调整用药剂量。 19.育龄期女性在接受安罗替尼治疗期间和治疗结束至少6个月内应采取有效的避孕措施，妊娠期及哺乳期妇女禁用。 20.建议安罗替尼避免与CYP1A2和CYP3A4/5的强抑制剂及强诱导剂合用。
※21.安罗替尼被推荐作为晚期或不可切除软组织肉瘤的二线治疗药物、晚期或不可切除腺泡状软组织肉瘤的一线治疗药物。
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