内伤·内伤概论

       1.外因

       (1)直接暴力　外来暴力直接作用于人体某部而致的伤患，多由跌仆、坠堕、撞击、压轧、拳击、殴打等引起。临床以伤血为主要特征，并可直接损伤其所在部位的气血、经络、脏腑。其损伤程度决定于作用力的大小和受伤的部位，严重者可致脏腑破损出血，危及生命。

       (2)间接暴力　外来暴力间接作用于人体而致的伤患，多由于负重、闪挫或扭捩等引起。因用力过度屏气而引起的内伤，俗称屏伤；因用力时体位不正，动作不协调而突然闪挫或强力扭捩所引起的内伤，称为闪伤或扭伤。间接暴力引起的损伤，临床特征以伤气为主，损伤发生在远离外力接触的部位。

       (3)肌肉强烈收缩　肌肉突然强烈收缩亦可造成损伤。如老年人强力打喷嚏、咳嗽，以致肋间肌强烈收缩，可引起肋骨骨折，造成胸部的气血两伤。又如人体在毫无准备的情况下，腹肌骤然强力收缩可致腹部伤气，甚至气血两伤。

       2.内因　内伤的发生与体质强弱、生理特点、病理因素、职业工种等有一定的关系。

       (1)体质、生理特点　内伤发生与否，外因固然重要，但同一外因在不同的情况下可引起不同的内伤。体质强壮者伤轻，体质虚弱者则伤重；胸部外伤由于骨骼的保护，内脏不易损伤，而腹部外伤由于腹腔脏器无骨骼保护，则易受损伤；腹部受到外力撞击时，可移动性脏器损伤的机会较少，而固定脏器损伤的机会则较多；男性尿道长16～18cm，女性尿道仅为3～ 5cm，故当会阴部受到外力撞击时，男性尿道损伤的机会就较多。

       (2)病理因素　内伤的发生与原有病变因素也有很大的关系。在同一外力作用下，正常的脏器与病变脏器损伤之程度、性质可能不同。例如，当右季肋部被拳击损伤时，虽然外力作用完全相同，但肝大或病变的患者，则易引起肝脏的破裂而危及生命。

       (3)职业工种　内伤的发生与职业工种也有一定的关系。如运动员及舞蹈、杂技、武打演员容易发生各种运动损伤。

       损伤的病因比较复杂，往往是内外因素综合的结果。因此，必须正确理解内因与外因这一辩证关系，才能认识内伤疾患的发生与发展规律，更好地掌握内伤的辨证论治方法。

       人体遭受外力作用而发生损伤后，由于气血、营卫、皮肉筋骨、经络、脏腑及精津受影响而产生病理变化，因而出现一系列临床症状，这些临床表现对于诊断内伤的性质、类型、程度，以及了解内伤的发生、发展过程与预后都有重要的价值。

       1.全身症状　轻微的受伤一般无全身症状。一般内伤，由于气滞血瘀，经络阻滞，脏腑不和，往往表现为神疲纳呆，夜寐不安，便秘，形羸消瘦，舌紫暗或有瘀斑，脉浮数或弦紧，舌质红，苔黄厚腻。若气逆血蕴于肺脏，则胸胁满闷，喘咳少气；若失血过多，则口渴烦躁，小便短少；若瘀血攻心，则昏愦不知人事。严重的内伤还可出现面色苍白，肢体厥冷，汗出如油，冷汗战栗，呼吸低微，尿量减少，血压下降，脉芤或微细甚至消失，烦躁不安或神志淡漠等厥逆现象。

       2.局部症状

       (1)一般症状

       ①疼痛：是内伤临床最常见的症状之一。伤患处因络脉受损，气机凝滞，阻塞经络，不通则痛。由于损伤的病因病机不同，故出现不同程度、不同部位的疼痛。气滞者，痛无定处，忽聚忽散，范围较广，无明显压痛点；血瘀者，痛有定处，范围局限，有明显的压痛点；伤在胸胁者，除局部压痛、胸胁胀痛、牵掣作痛外，常伴有咳嗽、呼吸不畅；伤在腹部者，除脘腹胀痛、刺痛外，常有呕血、吐血、食欲改变、大便秘结；伤在腰背部，则可见腰背部疼痛，以及下肢放射性疼痛等；伤在头颅，则可见头痛、晕厥、烦躁、失眠、神志昏迷等症。

       ②肿胀青紫：“气伤痛，形伤肿”，“凡肿者血作”。损伤后，因经脉受伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理，故出现肿胀。若血行之道不得宣通，“离经之血”较多，透过撕裂的肌膜与深筋膜，溢于皮下，一时不能消散，则成青紫瘀斑。损伤后瘀血留内，若阻于营卫则郁而生热，久则热盛肉腐而为脓；若积于胸胁则为痞满胀闷；若结于脏腑则为癥瘕积聚；若瘀血流注四肢关节，或留于胸腹腰背，则形成结块。由于肿胀青紫的病机不同，其临床表现也不尽相似。气虚者，青肿不消；气滞血瘀者，肿黯不消；血虚内热者，焮肿胀痛，瘀血作脓；气血两虚者，肿不消，青不退。临床时应细辨。

       ③功能障碍：由于损伤后气血阻滞引起剧烈疼痛，肌肉反射性痉挛及组织器官的损害，可引起肢体、躯干或组织器官发生不同程度的功能障碍。伤在手臂则活动受限；伤在下肢则步履无力或行动困难；伤在腰背则俯仰阻抑；伤在关节则屈伸不利；伤在颅脑则神明失守；伤在胸胁则心悸气急；伤在肚腹则脘腹痞满胀闷。若组织器官仅仅为机能紊乱，无器质性损伤，功能障碍可以逐渐恢复；若组织器官有形态上的破坏与器质性损伤，功能障碍则难以完全恢复。

       (2)特殊症状　内伤除了一般症状外，尚有特殊临床表现，须辨别清楚，以助诊断。

       ①气血损伤：气血损伤可分为伤气、伤血两类，它们的表现各有不同。

       伤气：有气滞、气闭、气逆、气虚、气脱之不同。气滞则疼痛，闷胀；气闭则昏迷不醒，神志失常；气逆则喘咳，呃逆，呕吐，呕血；气虚则头晕目眩，少气懒言，疲倦乏力，自汗；气脱则晕厥，面色苍白，四肢冰冷，口唇发绀。

       伤血：有瘀血、血热、血虚、亡血、血脱之不同。血瘀则肿胀青紫，疼痛处固定拒按；血热则心烦，烦躁，口干不喜饮，身热；血虚则面色苍白，唇色淡白，头晕眼花，心悸失眠，手足发麻；亡血则吐血、呕血、衄血、便血，尿血；血脱则面色白，四肢冰冷，汗出如油，神志不清。

       ②经络损伤：不同经络的损伤有不同的临床表现。例如，肾经、膀胱经损伤，可表现为腰背、臀部及下肢疼痛，或小便功能障碍；胸为肺之分野，肝经由下而上胁肋，肺经、肝经损伤，可表现为胸满气促，咳嗽牵掣，胁肋胀痛等。

       ③脏腑损伤：脏腑是维持人体生命活动的主要器官。由于脏腑损伤错综复杂，脏腑器质性损伤较为严重且变化凶险，因此临证诊治时必须准确果断，审慎周详。不同的脏腑有不同的功能，不同的脏腑损伤有不同的特殊症状。例如，颅底骨折可出现眼周或乳突部迟发性瘀斑、鼻孔出血或外耳道出血、脑脊液外漏等；硬膜外血肿常有中间清醒期；脑震荡可表现短时间失去知觉，并伴有呕吐、头痛和近事遗忘；脑干损伤可出现生命体征紊乱、去大脑强直；多根多处的肋骨骨折可见反常呼吸；胸部内伤导致气胸、血胸时，常出现气逆、喘促、咯血、呼吸困难、发绀、呼吸音低微、休克等。腹腔内脏破裂时，空腔脏器破裂表现为持续性疼痛、触痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状；实质脏器破裂，表现以内出血为主，可有进行性贫血、固定性压痛、反跳痛与腹肌紧张，严重者甚至休克。

       内伤出现特殊症状，有助于定性、定位诊断，尤其是内脏损伤，多属急重症，及时定位、定性诊断更显得重要，因此必须熟悉和掌握。

       内伤之症，不外乎在气在血。但由于损伤之症，气血亏损，外邪可乘虚而入，故变症多端，因此在临床中必须随症灵活运用。内伤治疗方法分内治和外治两种。在内伤治疗中必须认真进行辨证，根据病情需要，有针对性地应用，方能取得良好的效果。

       内伤急救，是秉着“挽救生命为第一”的原则施以紧急救护，以减轻伤员痛苦，解除危险，挽救生命，减少或预防并发症，以便给今后的治疗提供有利的条件。急救对内伤发展和预后影响极大，实际上是对损伤的第一步治疗，与其他各种治疗方法有着同等的重要性，故进行及时而有效的急救，应分秒必争。这就要求急救人员必须掌握急救的方法，必须具有高度责任感，迅速勇敢、机智准确地把伤员从现场抢救出来，安全地送到医院。

       1.闭证　闭合性颅脑与严重肢体损伤，往往会产生闭证。闭证属实证，是由于伤后气机不利，闭塞机窍所致，其临床表现主要为伤后立即出现昏迷，牙关紧闭，气粗痰鸣，四肢痉厥，脉弦劲有力。伤科内伤的闭证多为气闭。闭证的治疗，以开闭通窍为主，其一般急救措施如下：

       (1)一般处理　患者应平卧，保持安静，避免过多搬动，注意保暖和防暑，维持正常体温。

       (2)保持呼吸道通畅　通畅呼吸道是十分重要的急救措施之一，可保持充分的气体交换，有利于心脏搏血能力的恢复，也有利于闭证的恢复。

       (3)开窍通关法　若伤员气闭昏迷不醒，可采用取嚏开窍及熏鼻开窍等急救方法，以及急灌服苏合香丸使之苏醒。

       ①取嚏开窍法：此法是将通关散用管吹入伤员鼻孔，以招致伤员频频喷嚏，内引五脏之气，使阳气回升，从而达到回苏之效。此法运用于实证，虚证忌用。颅内出血者亦应忌用，因取嚏开窍，则嚏而震激，会加重脑血内溢。若仍牙关紧闭，即用生姜煨热蜜糖在齿上擦，牙关即可自开。

       ②熏鼻开窍法：用辛窜通窍药物或其他香料置于伤员鼻孔附近，待伤员嗅入药气后则可苏醒。此法适用于实证，虚证慎用之。

       (4)针灸治疗　体针选取涌泉、足三里、人中为主穴，内关、太冲、百会为配穴，昏迷加十宣，呼吸困难加素髎，心律不齐加内关。耳针可选取内分泌、皮质下、肾上腺、神门、肺、心、脑等。艾灸选取百会、关元、气海、神阙等。

       (5)其他治疗　若呼吸、心跳停止应立即予以人工呼吸、胸外心脏按压等急救措施。

       2.脱证　脱证是内伤临床十分危重的一种病证，类似西医学的休克，是由于机体遭受强烈刺激后，而出现的多种重要机能严重障碍的综合征。脱证的原因是机体遭受到严重损伤后，由于大量出血，剧烈疼痛，组织坏死，分解代谢产物的释放和吸收等，使神经、循环、内分泌、新陈代谢等正常生理功能紊乱所致。脱证的临床特征为：面色苍白，四肢厥冷，额出冷汗，神态迟钝，短气懒言，心慌口渴，呼吸急促，血压下降，脉细欲绝，甚至昏迷不醒。脱证临床可分为亡阳与亡阴，以回阳固脱、救阴敛阳为主要治疗原则。其一般急救措施如下：

       (1)一般处理　保持安静，避免过多的搬运，注意保温与防暑，维持正常体温。有开放创面者应给予简单的清洁包扎，以防再度污染，对骨折脱位者应做初步固定，对局部伤灶需待脱证纠正后再做进一步的治疗。

       (2)伤员的体位　让伤员平卧，头部略微放低，以增加头部气血畅流的速度，使脑组织气血运行正常。但头部损伤引起虚脱的伤员则应取头侧偏位，以防舌后坠或呕吐物阻塞呼吸道而致窒息。翻动体位时要轻且稳，绝对不能摇晃，以免加重伤情。

       (3)保持呼吸道通畅　虚脱时，由于缺血缺氧、肺循环障碍等因素，可造成通气低下、呼吸困难的“休克肺”，从而进一步加重缺氧，使脱证恶化。因此，保持呼吸道通畅，并增加呼吸通气量，是脱证急救的必要措施之一。应鼓励患者咳痰，排出呼吸道分泌物，口、鼻、咽部的异物及血块均应及时清除。再根据病情，置鼻咽管或气管插管吸氧，必要时做气管切开术。

       总之，闭脱之证，均属危急重症，但因证候性质不同，所以临证时应予以区分。一般内伤闭证比较多见，脱证比较少见。但有时也可出现二者兼见的情况。对于闭证、脱证及闭脱互见者，还要特别注意病情的发展与转归，闭证可因失治、误治，正不胜邪，而发展为脱证，使病情进一步加重，也可经过救治，正气渐复，使脱证症状逐渐消失，病情有好转之机。在治疗上，闭证以通关开窍、祛邪治标为主；脱证以扶正固脱治本为主。在辨证时，必须掌握闭脱的主次。因闭脱之证为危重病，多是各种疾病发展到严重阶段的一种表现，故必须及早确定闭脱之证的性质，积极治疗引起闭脱之证的基本疾病，才能收到良好的效果。

       3.损伤内出血　内出血是指内脏或体腔内血管损伤后出血，血液流入体腔或颅腔内，形成胸、腹腔及颅腔等积血，或流入组织间隙内形成血肿，而在身体表面看不见出血。内出血多伴有轻重不等的损伤，病理生理改变错综复杂，可表现为血液学、血流动力学和心、肾、内分泌及代谢等方面的改变，这些改变在小量出血时很轻微，在中量和大量出血时则很明显。严重内脏损伤或较大血管破裂，血液流入胸、腹腔等，往往会迅速危及生命。因此，损伤内出血必须明确判断出血的原因、部位，及时处理。

       (1)中药内治　根据出血的性质、部位、损伤轻重进行辨证施治，如内脏轻度损伤或一般内出血可采用中药内治，常用的成药与方剂有：云南白药、白及粉、十灰散、四生丸、仙鹤草汤、黄土汤、犀角地黄汤、小蓟饮子。如失血过多而致气血虚弱者可服人参养荣汤、八珍汤、十全大补汤；如失血过多气随血脱时，可急服独参汤、生脉饮、参附汤。

       (2)输血输液　对中量或大量内出血者，则必须及时和尽早根据估计出血量予以输血，必要时采用加压输注法，以便在较短时间内恢复血容量，防止休克与脑、心、肾衰竭。

       (3)手术探查　内出血伴有深度而持久休克，虽给予大量输血（每半小时400mL），输血总量已达体重的5%，且已采用其他急救措施后仍未改善或重要器官破裂者，应及早进行手术探查，在术中必要时行血管结扎、内脏修补或切除。