脑损伤亦称脑髓损伤，是头部内伤的重证，包括脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等。脑挫裂伤是暴力打击致脑组织的器质性损伤，由于损伤部位、范围和程度的差异，轻者的临床表现及预后同脑震荡，重者则治疗颇为棘手。颅内血肿多因脑膜血管损伤或原发性脑损伤继发形成，关键在于早期明确诊断，若及时处理（包括手术）则预后良好。脑干损伤是指中脑、脑桥和延髓损伤，涉及生命中枢，故预后极差。 【病因病机】 1.病因 (1)直接暴力 头部直接受到暴力作用，如拳头、石块、木棒等打击，或头部碰撞在坚硬物体上，或子弹、骨折片贯穿所致。 (2)间接暴力 身体其他部位受到力的冲击，如高处坠下，足部、臀部着地，力量经脊柱传至颅底；或行驶中的车辆突然急刹车，脑受到惯性的冲力而受伤，使脑组织在一定范围内发生出血和破坏。 2.病机 脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤，按其病理形态改变可分为脑挫伤和脑裂伤。前者只有脑皮质表面散在出血点，局部静脉瘀血和水肿；后者在损伤部位还可见到软脑膜和脑组织的断裂及严重的出血。因挫伤、裂伤可同时存在，故常称为脑挫裂伤。由于脑组织的挫裂出血，故脑脊液内混有血液。由于脑挫裂伤是器质性损害，因此不论其损害的程度如何，随着时间的推移，在损害部位都将出现一系列的继发性病理过程，包括神经细胞的变性、坏死，脑组织出血、水肿、液化及神经胶质增生等，最后在脑内遗留固定的痕迹，其甚者可出现神经损伤的定位症状。其中脑组织的出血、水肿，又可引起颅内压的增高。颅内压增高首先压迫脑部的静脉窦，使脑部的静脉回流减慢，造成脑组织的瘀血及轻度缺氧。当缺氧情况不严重时，兴奋延髓中枢，产生心脏与血管运动的代偿性反应，使周围血管收缩，心跳加快，脉搏减慢，血压上升，以克服颅内循环所存在的障碍，这一时期称为代偿期。如果脑的损害不严重，通过这一代偿作用，矛盾得以解决。此后随着脑水肿的消退，颅内压又恢复正常，伤情就逐渐恢复。如果脑的损害严重，脑水肿继续发展，虽然通过上述代偿作用，但由于血压的升高，反而助长了颅内压的增高，于是构成一种恶性循环，最后使颅内压超过颅内动脉的压力，脑的血液供应濒于停止，就会出现中枢衰竭现象。此时病情突变，伤员自动呼吸骤停，接着血压下降，心跳增快，脉搏细弱，最后循环衰竭而死亡，这一时期称为瘫痪期。 颅内血肿形成的初期，人体有一定的代偿能力，早期表现为颅内血管的收缩，脑血流量减少，脑脊液产生速度减慢，脑室排空，脑脊液经脑池、蛛网膜下腔的吸收速度加快，使脑的体积相应缩小，此时颅内压可无显著升高。若血肿进一步发展，必然导致代偿性功能失调，造成颅内压增高，脑静脉回流阻滞，严重时脑脊液循环通路梗阻，脑组织受压移位进入颅脑裂隙，形成脑疝，压迫脑干，并使颅内压进一步增高。这种恶性循环如不及时纠正，脑疝压迫脑干较久后，终致发生生命中枢衰竭而死亡。 脑干内有许多重要颅神经核、网状结构和运动、感觉神经的传导束，是生命中枢。原发性脑干损伤常可见到脑干不同部位的挫裂、出血、水肿及局部缺血坏死、软化等。继发损伤常见于颅内血肿、脑水肿。脑干损伤病情险恶，预后不佳。 【诊查要点】 1.脑挫裂伤 损伤后患者昏迷，其程度要比脑震荡深些，时间也要长些，但两者并无明显的界线。 损伤后患者的主要表现也与脑震荡相似，但脑挫裂伤患者还有颅内压增高的症状与神经损伤的定位症状等。 (1)颅内压增高的症状 主要是病人生命体征的变化，如意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等方面的变化，当颅内压增高还在代偿期时，病人的意识和瞳孔无大的改变，只是血压逐渐上升，脉搏减慢，脉缓而无力，呼吸仍可正常。当颅内压继续上升，接近于瘫痪期，伤员意识逐渐昏迷，瞳孔对光反应消失，并开始散大，脉搏渐渐增快，心跳减弱，血压逐步下降，呼吸不规则或出现潮式呼吸（时快时慢、交替出现的呼吸），接着病人自主呼吸停止，称为中枢衰竭危象。 (2)神经损伤的定位症状 这类症状取决于脑损害的部位，因此比较复杂，但并不是每个伤员都出现。临床如出现这类症状，对诊断和判定脑损伤的部位是很有意义的。常见的定位症状有： ①单瘫：即一个肢体（上肢或下肢）的瘫痪，往往是对侧大脑半球额叶损害的结果。如果损害靠近矢状窦时，则下肢瘫痪明显；如损伤靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。 ②偏瘫：一侧的上下肢都瘫痪，有三种情况：一是损害发生在对侧大脑半球的额叶，挫裂伤范围比较广泛。在这种情况下，偏瘫常为不完全的，且不伴有偏盲与偏身感觉障碍；二是损害发生在对侧大脑半球的深部内囊时，除了有较完全的偏瘫外，还有与偏瘫同侧的偏盲及偏身感觉障碍，称为三偏征；三是损害发生在一侧中脑的大脑脚处时，除有较完全的对侧偏瘫外，尚有同侧的动眼神经麻痹，表现为瞳孔散大，对光反应消失，眼球外斜，上睑下垂等。因动眼神经的麻痹不在同一侧，因此称为交叉性偏瘫。 ③抽搐：可发生在一侧肢体或两侧，这是大脑皮层受到刺激的一种反应，可因凹陷骨片的直接刺激，或由于硬膜下血肿压迫所致。 ④感觉障碍：大脑半球顶叶损害时，对侧躯体的深、浅感觉均减退。 ⑤失语症：大脑半球额下回的后部损伤，常失去讲话能力，为运动性失语；大脑半球颞上回后部及顶叶的缘上回及角回损伤，常失去语言理解能力，为感觉性失语。 (3)脑膜刺激征 蛛网膜下腔出血，血液混杂在脑脊液内而引起脑膜刺激征，主要表现为颈项强硬和屈髋屈膝试验阳性。 (4)脑脊液变化 脑挫裂伤伤员的脑脊液常为血性，其含血量多少不定，色泽可自微红至完全血性。此外，除蛋白含量可因出血的多少成比例增加外，没有其他变化。在陈旧的蛛网膜下腔出血中，因红细胞都已溶化，红细胞内的血红素都被释出，因此这时的脑脊液呈黄色至棕褐色。 2.颅内血肿 颅内血肿是一种严重的颅脑损伤，若抢救不及时可马上危及生命。基于颅内血肿有溢血不止的倾向，为继发形成，因此临床上有迟发性和进行性的变化，其主要症状是再昏迷和瘫痪进行性加重。 (1)意识障碍的特点 再昏迷有三种情况：昏迷逐渐至苏醒或好转、再昏迷；昏迷进行性加重，即开始感觉敏感，而后迟钝并加深；开始时清醒，以后逐渐进入昏迷。 (2)运动体征的改变 伤后逐渐出现肢体瘫痪，并有进行性加重，如伤后开始一侧肢体正常，逐渐出现不全瘫痪，最后出现偏瘫。同时伴有肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，说明偏瘫对侧的颅内有血肿。 (3)瞳孔变化 血肿侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，若病情发展速度快，另一侧瞳孔亦随之扩大。 (4)颅内压增高 血肿引起颅内压增高发生早，往往在24小时以内达到高峰，而脑水肿引起的颅内压增高常在伤后2～3天内达到高峰。 (5)脑疝 常见为颞叶疝，表现为再次昏迷，同侧的瞳孔散大，对侧肢体不全瘫痪，病理反射阳性，若进一步加重可危及生命。 3.脑干损伤 脑干损伤是指中脑、脑桥及延髓的损伤，是头部内伤中最为严重的损伤，损伤后症状严重，死亡率高。 (1)昏迷 时间长，恢复慢，轻者数周、数月，重者数年，甚至终生昏迷。 (2)去大脑强直 多呈角弓反张状态，即四肢张力增高，过度伸直，颈项后伸。 (3)锥体束征 由于脑干内的锥体束损伤，可出现肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，或出现一侧或双侧病理反射。受伤后全部反射消失，肌张力由增高而变为松弛，常为死亡前兆。 此外，脑干损伤还可以出现高热、肺水肿、消化道出血、眼球和瞳孔的改变，如果出现一侧瞳孔散大，昏迷加深，对侧肢体瘫痪，血压升高，脉搏、呼吸减慢时，应考虑颅内血肿的存在。 【鉴别诊断】 1.脑挫裂伤与脑震荡 脑挫裂伤有脑的定位症状，有生命体征变化，有阳性神经系统体征，脑脊液混有血液。脑震荡无上述表现。 2.脑挫裂伤与颅内血肿 （1）脑挫裂伤定位症状在伤后即出现，而且比较稳定；颅内血肿的定位症状隔一定时间后出现，呈进行性加重。 （2）颅内血肿多有清醒期，而脑挫裂伤很少出现清醒期。 （3）颅内血肿常可出现颞叶疝，脑挫裂伤则很少出现，而两者均有颅压增高。 （4）脑挫裂伤在伤后即出现偏瘫，无进行性加重，自主活动少，颅内血肿则不然。 【治疗】 1.早期的一般治疗 对较严重的头部内伤，有生命危险的病人，必须及时抢救，及时请脑外科会诊或转科，千万不可延误抢救时机，需严密观察，积极治疗。 （1）保持呼吸道通畅。清除口腔内呕吐物、血块，将舌头牵出，并将伤员放置于半卧位，以防舌后坠，或呕吐物阻塞呼吸道引起窒息而死亡。如已窒息且无他法解救，可做气管切开术。 （2）制止头部伤口出血，及时处理休克。 （3）对呼吸循环不稳定的伤员，切忌远道转送，而应原地抢救，待心率、呼吸、血压稳定后再转送。 （4）及时观察。入院后24小时内，每15～30分钟测呼吸、脉搏、血压1次，随时检查意识、瞳孔变化，注意有无新症状、新体征出现，并做好术前准备。 （5）注意及时纠正水盐代谢，保持电解质的平衡，每日输液量为1500～2000mL（可按病情增减），并予足够的维生素。 （6）对疑有颅内血肿者，可行脑血管造影、CT或MRI检查，确诊后尽快手术。对严重对冲性脑挫裂伤，并发颞叶沟回疝而不易与颅内血肿鉴别者，则应开颅检查，进行脑组织清创，并进行颅内减压术。 （7）排除颅内血肿后，应及早进行系统的非手术疗法。因颅内压增高的主要原因除颅内血肿外，还可由脑水肿引起，故抗脑水肿的治疗应尽早开始，可应用脱水药物如高渗葡萄糖、20%甘露醇、25%山梨醇，并合理使用肾上腺皮质激素。头痛严重者，除对症处理外，可行腰椎穿刺，放出部分血性脑脊液，并注入过滤空气5～10mL，有助于减轻头痛和促进血性脑脊液吸收。 （8）蛛网膜下腔出血严重者，可用止血剂，如6-氨基己酸、酚磺乙胺、对羧基苄胺等。合并脑脊液漏出者，应使用抗生素，预防颅内感染。 （9）伴高温、肌张力增高或去大脑强直者，应尽早开始冬眠低温治疗。 （10）如伤员呕吐频繁，或有昏迷者应禁食，待病情好转后再给饮食，一般以高蛋白、高热量的流质或半流质为宜。 2.昏迷期的治疗 (1)中药治疗 以开窍通闭为主。 ①辛香开窍法：适用于气闭昏绝、两手握固、牙关紧闭、苔白、脉沉迟的血瘀气闭患者，用苏合香丸、黎洞丸磨汁灌服。 ②清心开窍法：适用于高热、神昏窍闭、抽搐等症者，用安宫牛黄丸口服，醒脑静注射液静脉或肌肉注射。 ③清热豁痰开窍法：适用于昏迷痰热阻窍者，用至宝丹。 ④清热镇痉开窍法：适用于高热昏迷惊厥者，用紫雪丹或神犀丹。如伤后意识障碍，目合口开，鼻鼾息微，大汗淋漓，手撒遗尿，四肢厥冷，舌萎，脉微细或芤，治宜回阳救脱，用独参汤或参附汤。 (2)针灸治疗 ①昏迷：针人中、十宣、涌泉等穴。 ②呃逆：针天突，配内关、中脘。 ③呕吐：针内关，配足三里、天突。 3.苏醒期的治疗 患者经救治后由昏迷逐渐苏醒，但仍需严密观察，积极治疗。此期常表现为神志恍惚不清，头痛头晕，恶心呕吐不止，夜寐烦躁不宁，或醒后不省人事，感觉迟钝，昏沉嗜卧等症。治宜镇心安神，升清降浊。方用琥珀安神汤，其中西琥珀、龙齿、朱砂三味中药有走心经、重镇心神的作用。应注意朱砂不能连续使用5天，以免尿潴留中毒。琥珀安神汤偏治心经，亦有主张偏治肝经，方用柴胡细辛汤或天麻钩藤饮，以平肝息风，升清降浊。 4.中、后期的治疗 (1)中药治疗 由于头部内伤之后，人体的元气大伤，主要是耗气伤肾而致脑气不足，同时亦影响到脏腑的功能。由于脏腑、经络、气血失调，肝肾亏损，脑气虚衰，遵《内经》“虚则补之”，“形不足者温之以气，精不足者补之以味”的原则，常用味厚补益之品，补肝肾，益脑髓。代表方剂为可保立苏汤，偏于头痛者，加川芎、蔓荆子、藁本、秦艽；偏于头晕目眩者，加明天麻、白蒺藜、双钩藤、牡蛎、龙骨；偏于失眠、夜眠多梦者，加炙远志、茯神、五味子。 (2)针灸治疗 ①眩晕：针内关、百会、足三里，配风池、三阴交。 ②头痛 偏头痛：针太阳、外关，配风池、四渎。 前头痛：针印堂、合谷，配上星、列缺。 后头痛：针哑门、后溪，配昆仑、风池。 颠顶痛：针涌泉，配太冲、百会。 全头痛：针印堂、哑门，配足三里、合谷、四渎。 ③失眠：针足三里、哑门或神门，配内关、三阴交。 ④癫痫：针哑门、后溪，配人中、内关。 ⑤失语：针上廉泉旁开1～1.5cm，两侧各刺一针至舌根处。或耳针取穴：脑干、枕、心、神门、肾、皮质下等。 ⑥偏瘫 半身不遂：针曲池透少海，阳陵泉透阴陵泉，配外关透内关，合谷透后溪，悬钟透三阴交，地仓透颊车，环跳，养老。 上肢瘫痪：针肩髃透极泉，曲池透少海，配合谷透劳宫，外关透内关。 下肢瘫痪：针阳陵泉透阴陵泉，配环跳、足三里、太冲、悬钟透三阴交。 ⑦小便失禁：针委阳、百会、足三里，配风池、三阴交。 5.颅脑损伤手术指征 （1）开放性颅脑损伤。 （2）闭合性颅脑损伤中有下列情况者：经某些检查明确诊断为颅内血肿者（包括硬脑膜外、硬脑膜下或颅内血肿等）；有中间清醒期者；意识障碍逐渐加重者；一侧瞳孔进行性扩大者；凹陷或粉碎骨折引起一定症状者；36小时以后出现去大脑强直者；长期昏迷伴颅内压增高者；脑脊液鼻漏或耳漏经观察1个月而不自愈者。 【预防与调护】 脑损伤是骨伤科的危重症，在生产与生活中应严加防范，建立与遵守安全规章制度，是预防措施之一。一旦发病，应及时采取最有效的治疗手段，防止病情进一步恶化加重。本病昏愦日久，更须仔细护理，如清洁口腔，及时吸痰，保持床铺整洁与进食、进药、排尿等管道通畅，严防肺部感染及压疮发生等。 |
