胸部损伤时，空气由胸壁伤口、肺或支气管、食管破裂处进入胸膜腔者，称为损伤性气胸。临床上根据损伤性质和气胸内压的不同，将气胸分为闭合性、开放性和张力性三类。 【病因病机】 胸膜腔是两层胸膜间的一个潜在的空隙，胸膜腔内的压力低于大气压，称为负压。胸部受伤后，如刀、子弹、弹片等刺伤胸壁及胸膜，或肋骨断端刺破肺组织，或气管、食管破裂等，均可使空气进入胸膜腔而形成气胸。 1.闭合性气胸 胸壁无伤口，气体多来自肺组织损伤的破裂口，空气进入胸膜后，伤口迅速闭合，空气不再继续进入胸膜腔，则称为闭合性气胸。此类气胸对胸腹腔内负压影响不大，仅使伤侧肺部分萎缩。 2.开放性气胸 胸壁有较大的伤口，多由刀刃锐器或弹片火器刺伤胸壁及胸膜所致，胸膜腔经胸膜和胸壁裂口与外界相通，空气随呼吸自由出入胸膜腔者，称为开放性气胸。其常可严重地影响呼吸功能。吸气时大量气体进入胸膜腔，使伤侧肺受压萎缩，纵隔被推向健侧。呼气时空气由伤口排出，随之纵隔被推向伤侧（图9-1）。因此，纵隔随着呼吸而移动，称为纵隔扑动。这样，就严重地影响呼吸功能，造成缺氧，增加静脉回流阻力，导致循环障碍，同时刺激纵隔和肺门神经，引起胸膜肺休克。 3.张力性气胸 是指气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，故又称高压性气胸或活瓣性气胸（图9-2）。这时，伤侧肺被显著压缩，纵隔被推向健侧，明显移位使健侧的肺亦受压缩，造成比开放性气胸更严重的呼吸循环障碍，发生缺氧、窒息和休克。有时气体由胸膜腔挤入纵隔和皮下组织，在头、颈、上肢、胸部等处可触及皮下气肿。
【诊查要点】 1.闭合性气胸 临床症状与气体的进入量有关，少量空气进入可无任何症状。如空气进入较多时，由于肺受到一定的压缩，影响肺的通气功能，可表现为胸闷、气促等症。查体见伤侧呼吸音减弱，语颤减低及消失，叩诊呈鼓音。X线检查可见不同程度的肺压缩。 2.开放性气胸 胸壁有开放性伤口，并随空气进出而听到响声，同时有胸胁疼痛，胸满气促，端坐呼吸，面色苍白，口唇发青，汗出肢冷，脉搏细数，血压下降等症状。查体除见闭合性气胸的体征外，尚可发现气管和纵隔移向健侧。X线检查除肺有压缩外，尚有纵隔移位等。 3.张力性气胸 其症状和体征与开放性气胸相似。但本病表现为进行性呼吸困难、发绀、休克，并可有皮下或纵隔气肿，患侧胸廓显著膨隆。胸腔穿刺时有高气压（在20kPa以上）。穿刺抽出大量气体后，胸腔内压力很快又增高变成高压。X线检查胸腔内有大量气体和瘀血存在，纵隔明显推向健侧，有时尚有纵隔气肿。 【治疗】 1.局部处理 治疗的关键是将胸膜内异常的正压转化为正常的负压，使肺迅速复张。 (1)闭合性气胸 少量气胸（肺压缩在30%以下者）可在1～2周内自行吸收，不必特殊处理。积气较多引起症状时，可在胸前第2～3肋间锁骨中线处，在消毒和局麻下进行胸膜腔穿刺，将气体抽出。 (2)开放性气胸 首要的任务是封闭伤口，将开放性气胸转变为闭合性气胸，急救时用消毒厚纱布填塞伤口并加压包扎，使之不漏气。待一般情况改善后，经X线检查，施行清创术，如合并内脏损伤者，应先开胸探查处理脏器损伤。术中要去除污染组织、碎骨及异物。肺裂口予以修补，并用胸腔闭式引流（图9-3），污染严重者行胸壁开放引流。 (3)张力性气胸 首要的是排除胸膜腔内高压空气，解除对肺和纵隔的压迫。急救时立即用粗针头于第2～3肋间锁骨中线处刺入胸膜腔内减压，或用一带孔的橡胶指套扎于针头的尾端，作为活瓣或单向排气装置，进行穿刺排气减压（图9-4），然后再在局麻下，于锁骨中线处第2～3肋间隙用橡皮管插入胸腔内连接水封瓶，进一步排气减压。如肺裂伤较小，一般在闭式引流减压后，可自行闭合，使气胸消失，肺叶扩张。若在24小时后，仍不断有气排出，则应考虑肺裂伤较大，须开胸修补或切除损伤的肺组织，术后仍应用胸腔闭式引流。 2.药物治疗 若呼吸困难，面色苍白，唇绀者，宜扶正祛邪平喘，方用二味参苏饮加减；若气促兼有发热，苔黄，脉数者，则宜宣肺清热，方用十味参苏饮、千金苇茎汤加减；若咳嗽痰涎壅盛者，宜祛痰平喘，方用三子养亲汤加减。
3.其他治疗 （1）合并休克者，采用综合性抗休克治疗。 （2）呼吸困难者，给氧，必要时行气管切开。 （3）预防和控制胸腔内感染。 （4）开放性气胸，注射破伤风抗毒素1500U。 【预防与调护】 严密观察病情变化，每隔15～30分钟测量血压、呼吸、脉搏，发现异常情况，应尽快处理。注意保持呼吸道通畅，去除口腔及呼吸道的分泌物。对严重休克患者，应平卧位，一旦血压恢复正常，应予半卧位，以利于胸腔引流。同时鼓励患者咳嗽、排痰，定时超声雾化。咳嗽前，轻轻叩拍患者背部，自上而下进行；咳嗽时，轻轻按住伤口两侧，以减轻疼痛，促进肺膨胀。 |
