| 胸部损伤后造成胸膜腔积血称为血胸，有时可与气胸同时存在。 【病因病机】 多为刃器、火器或肋骨骨折断端直接刺伤胸内脏器和血管所致。血胸的出血来源有三：一是肺损伤，由于肺循环血压低，出血慢，多可自行停止；二是胸壁血管损伤，如肋间动、静脉和胸廓内动、静脉破裂出血等，因这些血管属于体循环，血压较高，一般不易自止；三是心脏或胸内大血管的损伤，出血凶猛，伤员常因来不及救治而死亡。 根据胸膜腔内积血量分为：少量血胸者，血量一般不超过500mL，积血仅限于肋膈角；中等量血胸者，血量为500～1000mL，积血平面可达肩胛骨中部；大量血胸者，血量在1000mL以上，积血平面超过肩胛骨中部。 血胸发生后，不仅因为丢失血容量出现内出血征象，并且随着胸膜内血液的积聚和压力的增高，可压迫肺使之萎缩，并将纵隔推向健侧，因而严重地影响呼吸和循环功能。 胸膜腔内的积血，因心脏、纵隔、肺和膈肌的活动而有去纤维蛋白的作用，不易凝固。时间稍久，有纤维素覆盖于胸膜腔的表面，呼吸运动减弱，则又失掉去纤维蛋白的作用，而形成凝固性血胸。此后覆盖于胸膜的纤维素和血块，逐渐形成增厚的纤维层，称为机化性血胸，如胸腔完全为纤维组织所充填，即形成纤维胸，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。 血液是细菌极好的培养基，尤其是开放性血胸，污染重或胸内有异物存留时，易继发感染，并发脓胸。 【诊查要点】 血胸的临床表现与出血量和出血速度有关，少量血胸可以没有明显的症状和体征。较大量出血引起的血胸，可出现面色苍白，胸闷气促，甚至发绀，脉细数而微弱，血压下降等低血容量休克的症状。 胸部检查时，有胸腔积液的体征，如积血量较多，可见肋间隙饱满、气管移向健侧，伤侧叩诊呈浊音，听诊时呼吸音减弱或消失。 胸膜腔穿刺抽血是诊断血胸简单而有效的方法，并可从抽取的血液中进行涂片，检查血液中红、白细胞的比数及做细菌培养来确定有无感染的存在。 X线检查可了解血胸量的多少，有无合并伤的存在。少量积血仅有肋膈角消失，下胸部不清晰。较大量血胸则伤侧肺为液体阴影所掩盖，并见纵隔被推向健侧。有气胸同时存在时，可见液平面。 早期胸部损伤发现有血胸，还应进一步判断是否继续出血，应严密观察病情，有下列表现者，表示出血未止，为进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低，纠正血容量后血压仍不稳定；②血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容进行性降低，引流出的胸腔积血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血接近；③闭式胸腔引流量超过200mL/h，持续3小时。 【治疗】 1.胸膜腔积血的处理 (1)非进行性血胸 少量血胸，一般能自行吸收，不需穿刺抽吸。若积血量较多，而病情稳定者，应早期进行胸膜穿刺，抽吸积血，促使肺膨胀，以改善呼吸功能。每次抽吸积血不超过100mL，以后每天或隔天胸穿，至积血抽完为止。每次抽血后，可注入青霉素80万U，或庆大霉素12万U，以预防感染。为便于观察有无进行性出血，宜早期进行胸膜腔引流术，可有效地排净胸膜腔内积血，促使肺充分地膨胀。 (2)进行性血胸 应在积极防治失血性休克的同时，及时做剖胸探查止血。 (3)凝固性血胸 应待伤员情况稳定后尽早行剖胸探查，取出血块，将增厚的纤维层剥脱。 2.药物治疗 (1)气血衰脱者 宜补气摄血，方用独参汤或当归补血汤加三七、白及、炒蒲黄等。 (2)瘀血凝结者 宜活血祛瘀，方用血府逐瘀汤。 (3)血瘀化热者 宜清热凉血化瘀，方用活血散瘀汤合五神汤加减。 (4)阴虚瘀热者 宜滋阴降火祛瘀，方用沙参麦冬汤加赤芍、红花、桃仁、三七等。 (5)损伤后期气血虚弱者 宜补养气血，方用八珍汤。 3.其他治疗 （1）大量血胸，应足量输血补液，以防止低血容量性休克。 （2）预防和控制胸部感染。 （3）必要时给予止血剂。 （4）合并胸部其他损伤时，亦应同时进行处理。如有肋骨骨折，予以尼龙扣带或弹力绷带固定胸壁；软组织挫伤，局部外敷消瘀止痛药膏。 【预防与调护】 严密观察病情变化，预防出血性休克。应适当补充营养，增加高蛋白、高维生素及富铁食物。注意伤口卫生，防止胸腔感染。早期适当休息，中、后期鼓励病人做深呼吸和主动咳嗽。 |
