内伤·腹部内伤

       闭合性腹部损伤多由拳击、撞击、坠堕、挤压、冲击等钝性暴力所致。肝、脾大或饱食者受外力冲击时，腹肌松弛未及防御性收缩者，则更易引起内脏损伤。开放性腹部损伤多由枪弹、弹片、刺刀或其他尖锐物体直接作用于腹部所致。若腹膜仍然完整称为非穿透性伤；如腹膜已被穿破，致腹内脏器破裂，甚至脏器脱出，称为腹腔穿透伤。在穿透伤中，有入口和出口者，称贯通伤；只有入口而无出口者，称为非贯通伤。

       腹部损伤的严重程度与外界暴力的强弱、速度、着力部位、作用方向有直接关系，也与腹内脏器的组织和解剖位置密切相关。腹部遭受外来暴力作用后，内部气血、经络、脏腑受伤。轻则气血阻滞，络脉破损，营血溢于肌肤之间；重则内动脏腑，甚至内脏破裂。如肝脾等腹腔实质性脏器破裂后，可引起严重出血，使血容量剧降，甚至发生失血性休克。如胃肠、胆等腹部空腔脏器破裂，其内容物流入腹腔，造成腹膜腔污染，产生腹膜炎。由于细菌内毒素被组织所吸收，还可出现中毒性休克。

       1.腹壁损伤　单纯的腹壁损伤症状比较轻，无腹膜炎和内出血的征象。腹痛、压痛、腹肌紧张多局限于受伤的部位。若有肿块则固定不移，且局限于腹肌的某一部位。令病人收缩腹肌时，疼痛加剧，肿块更明显，有时还可扪及肌肉间断裂或缺损的间隙。

       若因运动或劳动时用力过猛而引起的腹部屏伤，以伤气为主，则气闷胀满，疼痛走窜，腹软喜按，得嗳气或矢气则痛减；若因碰撞跌打，多以伤血为主，则腹部刺痛，瘀肿拒按，常能触及肿块。陈伤者，多因腹壁或腹腔内脏损伤后，引起脏腑间、脏腑和腹壁部粘连，致使气机不利，气血瘀积凝滞，经络壅塞不通。症见面色无华，形体瘦弱，腹部隐痛，轻按则舒，重按则痛，乍轻乍重，可由于劳累受寒而疼痛明显，脉细濡，临床所见多属虚证。

       2.腹腔内脏损伤　可分为空腔脏器破裂和实质脏器破裂两种。

       (1)空腔脏器破裂　主要表现为腹膜炎，随着胃肠道的内容物进入腹腔，体温继续升高，脉搏逐渐加快，出现恶心呕吐，持续性剧烈腹痛。腹部压痛明显，有反跳痛，腹肌紧张，以伤处为中心，向全腹扩散，甚至呈“板状腹”。肝浊音界缩小或消失，有移动性浊音，腹胀如鼓，肠鸣音减弱或消失，肛门无排气。X线检查：若膈下出现游离气体，证实有气腹存在，对诊断具有决定性意义。腹腔穿刺可获得浑浊液体。空腔脏器破裂在受伤当时临床症状常不明显，但以后逐渐加重，甚至发生中毒性休克而死亡。

       不同脏器的损伤其临床表现也略有不同，如胃、十二指肠、上段空肠和胆囊的损伤，受伤部位多在上腹部或伤道通过上腹部，全身症状出现早且较重，早期即可有休克表现，腹部体征较明显，呈“板状腹”，腹腔穿刺抽吸为胆汁样液体。如为其他小肠或结肠损伤，则受伤部位多在中下腹部或伤道通过中下腹部，早期全身反应较轻，腹膜刺激征亦较前者稍轻，肝浊音界无明显改变，腹部透视多无膈下游离气体，腹腔穿刺抽吸为粪样或脓性液体。

       (2)实质脏器破裂　主要表现为腹腔内出血和休克。病人可有面色苍白，出冷汗，眩晕，口渴，心悸，神志淡漠，脉搏细数，血压下降，腹部膨隆，压痛及反跳痛，轻度腹肌紧张。腹部表现为持续性腹痛、腹胀。腹部叩诊出现移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。血红蛋白及红细胞计数进行性下降。腹腔穿刺可抽出不易凝固的鲜血。如出血既多又快，则伤者迅速陷入失血性休克状态。

       临床上常见的腹部实质性脏器损伤是肝脾损伤。肝损伤者，受伤的部位多在右下胸、右腰及右上腹等处。腹痛、压痛及反跳痛以右上腹为甚，牵涉性痛发生于右肩部，可迅速发生腹内大出血并呈现休克征象，还可由于肝内胆汁的流出而引起胆汁腹膜炎。X线腹部透视显示右膈上升及活动受限，肝阴影扩大。脾破裂者，受伤部位多在左下胸、左腰及左上腹等处，腹痛和压痛以左上腹最为显著，可迅速发生腹内大出血而出现休克。左下腹腔穿刺可抽出血液。X线腹部透视可见左膈上升，活动受限，有时可显示肠间隙增宽和结肠脾曲下降。脾包膜下出血者，常在受伤后数天出现延迟性脾破裂，极易漏诊。

       1.腹壁损伤　可按一般软组织损伤进行处理，如为开放性腹壁损伤，应清创缝合，视伤口污染的程度，适当地使用抗生素和破伤风抗毒血清预防感染。闭合性腹壁挫伤，多属气血凝滞，经络阻塞。内治法以活血祛瘀、行气止痛为主。偏于伤气者，以行气止痛为主，方用顺气活血汤、复元通气散；偏于伤血或气血两伤者，以活血化瘀为主，佐以润肠通便，方用膈下逐瘀汤、桃仁承气汤、养血润肠汤等。后期虚证可用参苓白术散、八珍汤加减调治，后期实证可用少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤合黎洞丸送服。早期局部外敷消瘀止痛药膏。

       2.腹腔内脏损伤

       (1)急救处理　腹部损伤有时合并其他重要器官损伤者，首先将病人迅速就地抢救。急救时如遇开放性气胸、明显的外出血等即刻危及生命者，应迅速予以包扎，压迫处理。有四肢骨折者，应在搬运前初步固定。

       腹部伤口要妥善包扎。如遇有内脏从伤口脱出，原则上不应送回腹腔，以免造成或加重腹内感染，可用纱布盖好后罩以饭碗保护，再加以包扎。如脱出之肠管已有穿孔，则可用止血钳子夹住穿孔处，再将其包扎于敷料内。如有大量内脏脱出加重休克或脱出内脏有嵌压坏死的可能时，应立即设法送回腹腔，因这时感染不是主要矛盾。

       (2)一般疗法　主要是防治休克。对于失血性休克的伤员，应快速输血补液，以维持伤员足够的血容量。如暂时无输血条件，可给右旋糖酐或复方氯化钠。腹部有内脏损伤的伤员，需禁食，且应予营养支持。为了减轻腹胀或减少胃肠道液体外漏，须做胃肠减压。所有腹部脏器损伤的伤员，都应及早地使用抗感染药物预防感染。对诊断肯定、准备施行手术的伤员，可以使用止痛药，但对诊断不明确者，一律禁止使用止痛药，以免影响继续观察。

       (3)手术原则　对于未能确诊而又疑有内脏损伤的伤员，要严密观察，积极治疗，必要时可行诊断性剖腹探查术。对腹腔内脏损伤伴有休克的伤员，一般应积极地进行抗休克疗法，待休克得到一定纠正后，再进行剖腹探查术。但对有严重外伤者，如无严重的出血或休克，可先做伤口清创术，后做剖腹手术。各脏器损伤的处理原则如下：①肝破裂：缝合修补，不能缝合修补时须行肝部分切除术；②脾破裂：行脾切除术；③胃、十二指肠损伤：缝合修补为主，根据情况可同时做造瘘术，难以修补的胃损伤可做胃部分切除术；④小肠损伤：小的和孤立的穿孔行缝合修补，注意要垂直肠管纵轴横缝，防止狭窄，严重者行肠部分切除术；⑤结肠损伤：结肠因肠壁薄，血运差，且内容物含的细菌多，处理原则与小肠损伤有所不同，小的穿孔可单纯缝合修补加近端结肠造瘘术，严重损伤应做结肠外置造瘘术。

       腹壁损伤者，病情较轻，一般采用保守疗法。腹腔内脏损伤的诊断一经确定，应立即进行手术治疗，以免发生出血性休克或弥漫性腹膜炎。空腔脏器破裂者，无论术前或术后，患者应取半卧位，禁食，必要时予以胃肠减压。凡腹部内伤者，应密切注意其腹部体征及体温、脉搏、血常规、血压等变化，根据需要采用腹腔穿刺以明确病情变化，随时调整用药与其他治疗措施。