骨病学研究的对象是人体骨骼、关节、筋肉等运动系统疾病。本章所论述的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨关节结核、骨骺炎、股骨头缺血性坏死、骨关节炎、骨质疏松症、骨肿瘤为常见或疑难的骨病。用中医及西医学知识叙述其病因病机、诊查要点、治疗、预防与调护。诊断骨病需详细询问病史、了解症状、检查病人以发现有关阳性体征，同时通过影像学、实验室、病理检查等资料综合分析，加以诊断。中医骨伤科对骨病的治疗，重视提高整体抗病能力，以达到扶正祛邪之功；其气血学说，通过双补气血、行气活血、活血化瘀等法，在骨病治疗上很有临床指导意义；其脏腑学说，包括肝主筋、肾主骨、脾主肌肉、健脾 化湿、补肾壮骨等理论在指导临床实践中起到重要作用。 化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症称化脓性骨髓炎，属中医“无头疽”“附骨疽”的范畴。历代中医文献所述“无头疽”的范围很广，相当于西医学的骨与关节的急性化脓性疾病。化脓性骨髓炎为常见病，常反复发作，有些患者多年不愈，严重影响身体健康和劳动能力。本病的感染途经可由细菌从身体其他部位的化脓性病灶经血流传播至骨骼，称血源性骨髓炎；或由开放性骨折感染而引起；或由邻近软组织感染直接蔓延到骨骼。本病多见于10岁以下儿童，好发于四肢长骨，尤以胫骨为最多，股骨、肱骨和桡骨次之。按病情发展可分为急性和慢性骨髓炎。 【病因病机】 本病常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌；由大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌感染者少见。血源性骨髓炎的病理特点是骨质破坏和新骨形成同时存在。早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主。 1.热毒注骨 患疔毒疮疖或麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，热毒深蕴于内，伏结入骨成疽；或因跌打闪挫，气滞血瘀，经络阻塞，积瘀成疽，循经脉流注入骨，繁衍聚毒为病。 2.创口毒盛 跌打、金刃所伤，皮破骨露，创口脓毒炽盛，入骨成疽。 3.正虚邪侵 明代陈实功《外科正宗》曰：“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也，但人之气血生平壮实，虽遇寒冷邪不入骨。”正气内虚，毒邪侵袭，正不胜邪，毒邪深窜入骨成疽。 血源性骨髓炎大多数发生在长骨的干骺端，干骺端有丰富的毛细血管网，此处血流缓慢，血中细菌容易在此停留而发生感染。外伤使干骺端毛细血管网破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染；全身性疾病、营养不良等，使全身抵抗力下降；或因身体其他部位有活动性感染病灶，该处的细菌进入血液循环，引起菌血症并传播至骨内，在干骺端生长繁殖，形成感染灶。随着病情的继续发展，可出现三种转归： 炎症吸收：由于身体抵抗力强、细菌毒力低、治疗及时并正确，感染灶迅速被控制，炎症得以吸收痊愈。 形成局限性脓肿：身体抵抗力与细菌毒力相当，炎症局限，形成局限性脓肿。 形成弥漫性骨髓炎：身体抵抗力弱，细菌毒力强，治疗不及时或不得当，则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。此时病灶内的脓液首先在骨髓腔内蔓延，再经哈佛系统（Haversian system）和伏克曼管（Volkmann canal）达骨膜下，形成骨膜下脓肿。也可先穿破干骺端的骨皮质，达骨膜下，形成骨膜下脓肿，再经哈佛系统和伏克曼管进入骨干骨髓腔。骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道。此后急性炎症的症状逐渐消退，转入慢性骨髓炎阶段。儿童患者则脓肿可穿破干骺端骨皮质而进入关节，成人患者则脓肿可直接穿入关节，形成化脓性关节炎（图10-1）。
骨膜下脓肿形成时被剥离的骨膜形成一层新骨，逐渐增厚形成包壳，骨干因失去来自骨膜的血液供给，骨内的供血滋养血管因炎症形成血栓，骨内供血被阻塞，形成死骨，小块死骨可被吸收或经窦道排出，大块死骨留在内，使窦口不能闭合，成为慢性骨髓炎的病理基础。 【诊查要点】 1.急性化脓性骨髓炎 起病急骤，持续高热在39℃以上，寒战，汗出而热不退，全身不适，倦怠，食欲不振，局部疼痛剧烈，舌质红，苔黄腻，脉弦数。可出现恶心呕吐、肝脾大等全身中毒征象。进而患处搏动性疼痛加剧，肢体不能活动，呈环状肿胀，皮肤红热，附近肌肉痉挛，骨的干骺端压痛明显，患者拒按患处及拒绝做被动活动检查。如骨膜下脓肿继续扩展，可穿破骨膜和皮下组织，自行破溃或经手术切开骨髓腔减压引流，则体温很快下降，疼痛减轻。 实验室检查：白细胞总数增高。血培养常为阳性。穿刺抽出的脓液可培养出致病菌。 X线检查：急性化脓性骨髓炎起病10～14天内，X线检查往往无明显异常，2周后X线片可见到局部骨质稍有破坏，骨小梁开始紊乱，并有斑点状骨质吸收，髓腔内有透亮区，有骨膜反应，周围软组织肿胀，肌肉间隙模糊。3～4周以上可见骨膜下反应新生骨，病变进一步发展，局部形成死骨。 CT、MRI检查：有助于早期发现感染灶，早期确诊。 2.慢性骨髓炎 由急性骨髓炎转变而来或者病变开始即呈慢性过程。全身症状轻微，有反复发作病史。局部一个或多个窦道，反复排出脓液或死骨，窦口周围皮肤色素沉着，变为瘢痕组织；患肢增粗、变形，或有肢体不等长等畸形；可合并病理骨折或脱位。急性发作时窦道瘢痕处红肿，有明显压痛，局部出现波动性肿块，穿破后流出脓液或小死骨。由于病程日久，全身常见形体瘦弱，面色苍白，神疲乏力，出虚汗，食欲减退，局部肌肉萎缩。舌质淡红，苔白，脉细弱。 实验室检查：慢性骨髓炎急性发作，局部肿块未破溃时，白细胞总数可能增高。若窦口经久不愈，大多数患者白细胞总数不增高。 X线检查：X线片可见骨膜下层状新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳，内有死骨或无效腔。死骨的密度高，边缘不规则，周边的密度较低。长骨可增粗，密度不均匀，轮廓不规则，可出现畸形。小儿可见骨骺被破坏甚至消失。 CT、MRI检查：有助于明确诊断。 【鉴别诊断】 1.尤因（Ew ing）肉瘤 尤因肉瘤和化脓性骨髓炎都可引起患者体温上升，白细胞升高，X线片表现为“葱皮”样骨膜反应。但是，尤因肉瘤病变靠近骨干，破坏区广泛，早期产生放射状骨膜反应；全身症状及局部症状不如急性骨髓炎剧烈；活体组织检查找到肿瘤细胞可以确诊。 2.化脓性关节炎 化脓性关节炎的病变在关节内，化脓性骨髓炎的病变在关节外。化脓性关节炎早期即有关节内液体积聚，疼痛和压痛均局限于受累关节，关节活动明显受限，关节周围肌肉痉挛，如行关节穿刺可抽出脓性关节液。化脓性骨髓炎则可在病变及脓液流注部位抽出脓液。 3.软组织急性化脓性感染 与化脓性骨髓炎一样都有化脓性感染的全身症状和局部红肿热痛及功能障碍的表现，除深部脓肿外，大多数软组织化脓性感染其红肿热痛较表浅，且局限在肢体一侧的一个范围，不像化脓性骨髓炎的患肢呈弥漫性红肿热痛。软组织急性化脓性感染的全身症状大多数较轻。虽然有少数患者X线检查也可见骨膜反应，但骨小梁不紊乱，骨质及髓腔无变化。 【治疗】 急性化脓性骨髓炎，由热毒注骨或创口红肿而脓未成者，以消法为主，治疗原则为清热解毒、活血通络。可选用仙方活命饮、黄连解毒汤、五味消毒饮加减。外用药可选用金黄散、双柏散，水调外敷，每天换1次。若脓已成而未溃者，治疗原则为托里透脓，可用托里消毒饮（散）。正虚邪侵，急性骨髓炎脓已溃或已转入慢性期者，治疗原则以气血双补为主，可选用八珍汤、十全大补汤。若无死骨，破溃创面肉芽红润，可用生肌膏（散）换药。 治疗时可根据细菌培养及药物敏感试验选用抗生素，根据病情补液，补充维生素，加强营养，贫血者可采用少量多次输血等措施。 手术治疗：急性化脓性骨髓炎早期，病变尚局限于髓腔内时，行局部骨质钻孔减压手术；对已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者，应及时做切开排脓引流手术。有死骨形成时，需手术凿开骨皮质摘除死骨。脓液流注进入关节者应早期手术切开排脓。对经久不愈的窦道可采用窦道搔刮术促进其愈合。全身情况差的病例要采取包括输液、输血、纠正酸中毒等措施，待全身情况改善后方可手术。 【预防与调护】 增强机体抵抗力，对开放性损伤及时彻底清创，预防化脓性骨髓炎的发生。对急性化脓性骨髓炎患者，注意饮食营养，增强机体体质，对体温高于39℃者，配合使用物理降温，根据病情需要予以输液、输血。 抬高患肢，以利减轻肿胀；限制患肢活动，必要时用石膏托固定患肢，防止发生病理性骨折。患肢早期红肿无破溃伤口，可外敷清热解毒之中药。慢性骨髓炎患者，伤口流脓，须及时更换敷料，保持引流通畅。 |
