骨病·化脓性关节炎

       1.正虚邪乘　明代汪机《外科理例》指出：“或腠理不密，寒邪客于经络，或闪仆，或产后，瘀血流注关节，或伤寒余邪未尽为患，皆因真气不足，邪得乘之。”腠理不密，夏秋之间为暑湿所伤，继而露卧贪凉，寒邪外束，客于经络，皆因真气不足，邪得乘之，经脉受阻，乃发本病。

       2.余毒流注　患疔疮疖痈或患麻疹、伤寒之后毒邪走散，流注于关节；或外感风寒，表邪未尽，余毒流注四肢关节所致。

       3.瘀血化热　因积劳过度，肢体经脉受损，或跌仆闪挫，瘀血停滞，郁而化热，热毒流注关节而发病。

       本病的感染途径经常为细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，即血源性传播。有时为化脓性骨髓炎骨质破坏，脓液进入关节腔。也可因开放性损伤，细菌经伤口进入关节。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。病变发展大致可分为三个阶段，在发展过程中有时并无明确的界限。

       浆液渗出期：关节滑膜充血、水肿、白细胞浸润。关节腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未被破坏，这一阶段若治疗正确，渗出液可被吸收，关节功能不受影响。

       浆液纤维蛋白渗出期：渗出液增多且黏稠混浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连。由于中性多核细胞释放大量溶酶体类物质，关节软骨遭破坏，导致关节功能障碍。

       脓性渗出期：滑膜和关节软骨被破坏，关节活动有严重障碍，甚至完全强直。

       1.全身症状　由于余毒流注、瘀血化热，真气不足而邪得乘之，出现高热，畏寒，全身不适，食欲减退，小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数。

       2.局部症状　患病关节红、肿、热、痛，患肢处于关节囊较松弛的位置以减轻胀痛，如髋关节呈屈曲、外展、外旋位等，欲改变此体位时，疼痛加剧。随着关节内积液积脓增多，关节周围肌肉痉挛，可并发病理性脱位或半脱位。关节内积脓向外溃破，可形成窦道。未及时正确治疗者，最终可出现关节强直。关节部位压痛明显。关节内有积液，在膝关节则浮髌试验阳性，表浅的关节可扪及波动感。

       3.实验室检查　白细胞总数及中性粒细胞计数增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白升高。关节液可呈浆液性、血性、混浊或脓性，显微镜下可见大量白细胞、脓细胞和革兰氏阳性球菌。

       4.X线检查　早期可见关节周围软组织阴影及关节囊脓肿，关节间隙增宽，关节附近骨质疏松。后期关节软骨破坏，关节间隙变窄和消失。最后病变愈合后，关节呈纤维性和骨性融合。

       CT、MRI检查：有助于早期诊断。

       1.化脓性骨髓炎　病变部位可见红肿热痛，但主要表现在骨干周围的软组织。化脓性关节炎的红肿热痛部位在关节周围，为减轻关节胀痛，患肢放在特殊的体位，化脓性骨髓炎无此特殊表现。X线检查，化脓性骨髓炎在干骺端及骨干，化脓性关节炎在发病关节。

       2.关节结核　早期全身症状不明显，发展缓慢，病程长，继而出现午后潮热、自汗、盗汗。关节肿胀，但不红，溃破后脓液清稀且夹带干酪样絮状物，肢体萎缩，关节活动度小或消失。

       3.风湿性关节炎　典型表现为游走性的多关节炎，常呈对称性，关节局部可出现红肿热痛，但不化脓。炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直和畸形。皮肤可有环形红斑和皮下小结。风湿性心脏病是最严重的继发症。

       早期未成脓者以消法为主。

       1.正虚邪乘　治疗原则以清热解毒为主，辅以渗利化湿，方用五味消毒饮加豆卷、佩兰、薏苡仁等。

       2.余毒流注　治疗原则为清热解毒、凉血祛瘀，方用犀角地黄汤、黄连解毒汤。

       3.瘀血化热　治疗原则为活血散瘀、清热解毒，方用活血散瘀汤加紫花地丁、金银花、蒲公英、栀子。

       未成脓时可配合使用外敷药金黄散、玉露膏。脓已成者，方用透脓散加减。

       溃后气血两虚，方用八珍汤；伤口久溃不愈，方用十全大补汤；收口期伤口脓尽可外用生肌散等。

       如经检查，已疑关节有脓，即行关节穿刺（图10-2），可在抽出脓液后注入抗生素，每日或隔日1次，经1～2周治疗，直至抽出液培养阴性为止，亦可用生理盐水加入抗生素，进行关节腔灌注，边灌注边引流。也可选用关节镜灌注疗法或闭合式持续冲洗吸引疗法。仍不见好转者，可切开排脓（图10-3），彻底冲洗关节腔，留置引流管，直至炎症被控制后拔出引流管。同时肌注或静脉滴注抗生素，根据病情输液、输血。关节切开后，即使关节感染得到控制，但关节功能会造成不同程度的破坏。