骨关节结核是结核杆菌主要经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病。中医认为此病可发生在骨关节及其附近，或在邻近的筋肉间隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故发于环跳（髋关节）部称环跳痰，发于胸背部称龟背痰，发于腰椎两旁称肾俞虚痰，发于膝部称鹤膝痰，发于踝部称穿拐痰等，统称流痰。本病后期因耗损气血严重，呈虚劳征象，故又称骨痨。以青少年及10岁以下儿童多见，发病部位以脊柱最多见，其次为四肢大关节。长管状骨及脊柱附件少见。 【病因病机】 1.病因 本病的发生与体质虚弱，抵抗力低下密切相关。常由于先天不足，三阴亏损，久病或产后体虚，或有所伤，气不得升，血不得行，凝滞经络，遂发此疡。 (1)阳虚痰凝 阳虚致脾不化湿，肺不布津，水湿津液凝聚而生痰，痰浊滞留筋骨，易生本病。湿痰阻塞致清阳不升，则头晕乏力；胃气不畅，故食少纳呆；湿痰阻胸，则胸闷气促。 (2)阴虚内热 阴虚不能制阳，虚阳偏盛而化热，虚火耗津，血凝气滞，气机不畅，病邪乘虚而入。热炽脉络则口唇色赤，两颧发红；阴虚生内热则潮热骨蒸；热迫津外泄则盗汗；热扰神志，则烦躁不宁，少寐多梦；热扰精室则遗精早泄；热伤手足三阴脉络则手足心热；阴虚血少不能充于脉则脉细，阴虚阳盛血行加快则脉数。 (3)肝肾亏虚 肝肾亏虚是发生本病之本。肝血亏虚，血不养筋，筋失所荣；肾精不足，精不生髓，骨失所养；儿童先天不足，肾气未充，骨骼稚嫩，易感本病。 2.病机 骨关节结核多继发于肺结核，其次是消化道结核、淋巴结结核，或由邻近的结核病灶直接侵袭骨关节。当结核杆菌侵入骨关节后，引起的病理变化可分为渗出期、增殖期、干酪样变性期，三期不能截然分开。病理演变有两种结果：一是病灶可逐渐修复，由纤维化、钙化或骨化，渐趋静止或愈合；二是病灶发展而干酪样物液化，形成脓肿，破坏加重。 根据病变过程可分为下列三种类型（图10-4）：
(1)单纯骨结核 ①松质骨结核：病灶在松质骨中心部的中心型松质骨结核，可有炎症浸润、肉芽、干酪样物、脓液和小块死骨。死骨吸收后形成空洞，其周围可见骨质硬化；若死骨较大不被吸收，可形成脓肿，致使病灶反复发作。病灶在松质骨边缘部的边缘型松质骨结核，易形成骨质缺损和脓肿，若脓肿穿破可进入关节内或空腔脏器中。 ②皮质骨结核：常见于四肢短管状骨，形成溶骨性破坏和脓液，进而形成骨膜下脓肿，出现骨膜增生的新骨。老年患者由于以溶骨性破坏为主，易发生病理性骨折。 ③干骺端结核：同时有松质骨结核的溶骨性破坏和皮质骨结核的骨膜增生特征。 (2)滑膜结核 滑膜受累后充血、水肿、增厚，关节内有浆液性渗出液。继而表面增生，深层有干酪样坏死和小的化脓灶。 (3)全关节结核 由滑膜结核发展而来的，继而侵犯软骨和软骨下骨板；来自骨结核的全关节结核，从骨组织开始，继而发展到软骨下、软骨和滑膜，最终使关节软骨面完全游离。关节间隙变窄甚至消失。 【诊查要点】 1.阳虚痰凝 初起患处红、肿、热不明显，病变处隐隐酸痛。继则关节活动障碍，动则疼痛加重。病变初期全身症状不明显。舌淡，苔薄，脉濡细。 2.阴虚内热 病变发展，在发病部位形成脓肿，脓液可流向附近或远处，也形成脓肿。若部位表浅，可见漫肿，皮色微红，伴有午后潮热，颧红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血。舌红，苔少，脉细数。 3.肝肾亏虚 病变进一步发展，脓肿破溃后排出稀薄脓液，有时夹有干酪样物，形成窦道。如病变部位在四肢关节，可见患肢肌肉萎缩、关节畸形。病变在颈、胸、腰椎者，可出现颈或背、腰强直，甚者可出现瘫痪。患者形体消瘦，面色无华，畏寒，心悸，失眠，自汗，盗汗。舌淡红，苔白，脉细数或虚数。 实验室检查：患者常有轻度贫血；窦道混合感染时白细胞计数增高；病变活动期红细胞沉降率增快，C反应蛋白升高，恢复期和稳定期可正常；结核菌素试验（PPD），适用于5岁以内没有接种过卡介苗的儿童，若为阳性，表明感染过结核病；结明三项试验（抗结核抗体斑点渗滤法、抗结核抗体层析法、抗结核抗体胶体金法）阳性率高；脓液结核杆菌培养，阳性率为70%左右。 X线检查：对骨关节结核的诊断和疗效判断非常必要。中心型松质骨结核X线片，早期显示骨小梁模糊，进而病灶密度稍高，边缘有不整齐的小死骨，死骨吸收后形成空洞；边缘型松质骨结核显示骨质缺损，软组织脓肿阴影；骨干结核显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生，呈梭形膨大，髓腔内有不规则密度减低区。滑膜结核显示关节周围骨质疏松，关节间隙增宽；全关节结核显示软骨下骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄，有些病例可出现病理性关节脱位、半脱位或骨折。 CT或MRI检查对早期明确诊断和定位很有意义。 【鉴别诊断】 1.类风湿关节炎 常为多关节发病，而且累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形，但没有冷脓肿或窦道，血清类风湿因子阳性。 2.化脓性关节炎 化脓性关节炎发病急，体温高，病变部位红、肿、热、痛，患肢处于关节囊松弛位置，脓液涂片和细菌培养可找到化脓菌。但当结核脓液穿入关节出现急性症状时，或为亚急性或慢性化脓性关节炎，则此两种病不易鉴别，需详细询问病史，通过细菌培养、病理检查以明确诊断。 3.风湿性关节炎 多数患者有上呼吸道感染史，呈游走性多关节红、肿、热、痛，但不化脓。有皮下结节及环形红斑，可出现心肌炎症状。有轻度或中度发热，脉搏快，大量出汗，但与体温不成正相关关系。抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶、抗透明质酸酶、血沉、C反应蛋白升高。 【治疗】 1.阳虚痰凝 治以温阳通脉，散寒化痰，方用阳和汤加减。外用回阳玉龙膏、阳和解凝膏，配合隔姜灸。 2.阴虚内热 治以养阴清热托毒，方用六味地黄丸合清骨散、透脓散加减。脓已成可穿刺抽脓，或切开引流。 3.肝肾亏虚 治以补养肝肾，方用左归丸。若窦道管口凹陷，周围皮色紫暗，虽脓尽而不易收口，可外用生肌玉红膏。 正确使用抗结核药，要用足够的疗程，选用异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。有标准化疗方案和短程化疗方案。 标准化疗：英国医学研究委员会（MRC）总结单用药物或用药同时并施行结核病灶清除术治疗脊柱结核，用异烟肼、对氨基水杨酸钠，开始3个月加用链霉素，疗程为1.5年。 短程化疗：采用异烟肼、利福平两种，开始2～3个月可加用吡嗪酰胺，每日将一日药量一次口服，疗程6个月以上。 定期复查肝、肾功能。 手术治疗，采用病灶清除术，其适应证为：病灶内有明显死骨；病灶内或周围有较大脓肿；窦道经久不愈；早期全关节结核为了抢救关节功能；有脊髓压迫症状，应及时清除病灶。禁忌证：全身中毒症状严重，不能承受手术者；患者其他脏器有活动性结核或严重疾病者；抗结核治疗无效者；年老体弱或年龄过小不能耐受手术者。 【预防与调护】 注意环境卫生和个人卫生，避免接触结核病环境，增强体质，注意饮食营养，提高抗病能力。对骨关节结核患者，保持环境清洁卫生、空气新鲜，补充蛋白质、维生素，定时足量服用抗结核药，若无特殊情况不要随意停药。有窦口经常排脓的病人，要及时换药、更换敷料、更换床单；用石膏保护肢体者，观察肢体血液循环，有无压疮；并发截瘫病人要按截瘫常规护理。根据病情需要给以输液、输血。服用利福平后排尿与汗均为棕红色，服用异烟肼后有些病人会出现不自主的肌肉跳动，需给病人解释清楚，避免造成心理负担。 |
