附 医疗器械应急审批申请表 产品名称 | | 申请人名称 | | 申请人住所 | | 生产地址 | | 申请人在中国境内的代理人（境外申请人适用） | | 规格型号 | | 结构及 组成 | | 主要工作原理或者作用机理 | | 适用范围或者预期用途 | | 联系人： 联系电话： 传真： 联系地址： e-mail： 手机： | 申请资料： 1. 综述资料 2. 相关说明 3. 其他资料 | 申请人或者申请人在中国境内的代理人 盖章或者签字： 申请日期： |
注： 1.综述资料应当按照《医疗器械注册申报资料要求》 “综述资料”或者《体外诊断试剂注册申报资料要求》“综述资料”编写； 2.相关说明主要说明申请产品符合本程序第四条要求的具体情况。 | 
